אזהרה
שימו לב - דף זה הינו עדיין בשלב טיוטה ולא שוחרר לציבור
אין להסתמך על תוכנו בשום אופן

הקדמה:


בירורים לפני רכישת ביטוח

שאלה תשובה הערות המשך טיפול
איך אני יכול לדעת אם יש לי פוליסות ביטוח בריאות כלשהן? מומלץ לבדוק בהר הביטוח מהן הפוליסות הקיימות על שמך, כדי לדעת מה קיים עבורכם וכדי להימנע מרכישת פוליסות ביטוח מיותרות.
יש לי ביטוח בריאות במסגרת שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) של קופות החולים, האם אני צריך לרכוש גם פוליסת ביטוח בריאות פרטי?
  • התשובה לשאלה תלויה בסוג הכיסוי שניתן לך על ידי קופות החולים, בצרכים האישיים שלך וביכולותיך הכלכליות.
  • קיימים תחומים לגביהם עשויה להתקיים חפיפה בין הכיסוי הביטוחי שניתן לרכוש במסגרת ביטוח פרטי לבין הכיסוי שניתן באמצעות קופות החולים.
  • עם זאת, קיימים כיסויים שניתן לרכוש רק באמצעות ביטוח בריאות פרטי.
לפרטים בדבר ההבדלים העיקריים שבין ביטוח בריאות פרטי לבין הביטוח המשלים של קופות החולים ראו כאן.
אילו כיסויים ייחודיים ניתן לרכוש רק באמצעות ביטוח בריאות פרטי, ולא באמצעות שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) של קופות החולים?
  • קיימים שני כיסויים משמעותיים המכוסים על ידי חברות הביטוח ואינם מכוסים על ידי קופות החולים:
    • ביטוח מחלות קשות - לקופות החולים אסור להציע פיצוי כספי אם המבוטח מאובחן כחולה במחלה קשה, אך ניתן לרכוש פוליסת ביטוח מחלות קשות פרטית, המעניקה פיצוי כספי למבוטח שלקה במחלה המוגדרת כמחלה קשה, בהתאם לתנאי הפוליסה.
    • ביטוח תרופות - קופות החולים משתתפות במימון תרופות, אך לאסור להן להציע מימון לתרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן בסל הבריאות עבור המטופל. מימון לתרופות מצילות או מאריכות חיים ניתן לרכוש באמצעות ביטוח תרופות פרטי.
אם אני רוכש ביטוח בריאות פרטי בנוסף לשירותי הבריאות הנוספים של שאני מקבל מקופת החולים, האם אני מסתכן ברכישת כיסויים מיותרים?
  • יש כמה כיסויים אשר עלולים להוות "כפל ביטוחים", כלומר מצב שבו המבוטח משלם פרמיה לשני הגופים עבור אותו כיסוי, ובסוף נהנה רק מכיסוי אחד:
    • ביטוח ניתוחים - מי שרכש פוליסת ניתוחים המוגדרת כפוליסה "מהשקל הראשון" עלול למצוא את עצמו בסיכון לכפל ביטוחים. במקרה זה, הוא יכול לבחור לעבור לפוליסת ניתוחים משלימה, אשר אינה מחליפה את הביטוח המשלים אלא מהווה רובד מימוני נוסף לאחר מיצוי הזכויות על פי הביטוח המשלים. לפרטים נוספים בנושא זה ראו בהמשך הטבלה.
    • ביטוח טיפולי שיניים - כדאי לבדוק מה מגיע לכם במסגרת הביטוח המשלים טרם רכישת פוליסה לביטוח טיפולי שיניים באופן פרטי.
    • ביטוח השתלות - כדאי לבדוק מה מגיע לכם במסגרת הביטוח המשלים טרם רכישת פוליסה לביטוח השתלות באופן פרטי.
בעת רכישת ביטוח בריאות פרטי, אין חובה לרכוש את כל הכיסויים המוצעים וניתן לרכוש את הכיסויים המתאימים לכם. לפרטים ראו בטבלה בנושא רכישת ביטוח בריאות פרטי

רכישת ביטוח בריאות פרטי

שאלה תשובה הערות המשך טיפול
נאמר לי כי במסגרת מקום עבודתי, אני יכולה לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי. האם כדאי לי לעשות זאת או לרכוש ביטוח בריאות אישי? למידע נוסף בדבר ההבדלים בין ביטוח בריאות קבוצתי לבין ביטוח בריאות פרטי-אישי ראו כאן.
קיבלתי מסוכן הביטוח הצעת לרכוש כמה כיסויים במסגרת ההצעה לרכישת ביטוח בריאות פרטי. האם אני מחויב לרכוש את כל הכיסויים, ואם לא, איך אני יודע מה כדאי לי לרכוש?
  • אין חובה לרכוש את כל הכיסויים, וניתן לבחור בכיסויים הרצויים עבורך.
  • כדאי לבדוק מה מגיע לך מקופת החולים במסגרת הביטוח המשלים (שב"ן) טרם רכישת ביטוח בריאות פרטי.
  • מומלץ לקבל הצעה מחברת ביטוח נוספת, וכן ניתן להתייעץ עם רופא המשפחה בכדי לנסות ולהעריך את הסיכונים הבריאותיים הרלוונטיים לגביך.
פוליסת ביטוח הבריאות שלי כוללת כיום ביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון", האם כדאי לי לעבור לפוליסת ניתוחים משלימת שב"ן?
  • פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" משמעותה כי אם תזדקק לניתוח, חברת הביטוח תממן את עלויות הניתוח ועלויות נוספות, בהתאם לתנאי הפוליסה, מבלי שתדרוש כי תפנה לגורמים אחרים לצורך מימון הניתוח.
  • אם תבחר לעבור לפוליסה משלימה, המשמעות היא כי אם תזדקק לניתוח, תצטרך לפנות קודם לקופת החולים ולקבל ממנה את כל ההחזרים והמימון המגיעים לך, ורק לאחר מכן חברת הביטוח תשלים את יתרת עלות הניתוח, ככל שישנה, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • הפרמיה המשולמת עבור פוליסת ניתוחים משלימת שב"ן זולה יותר מהפרמיה המשולמת עבור פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון.
* קיימות פוליסות "מהשקל הראשון" המציעות פיצוי כספי למבוטח שבחר לתבוע את זכויותיו דרך קופת החולים בלבד ולא דרך חברת הביטוח, ומומלץ לבדוק את תנאי הפוליסה בנושא.
  • מומלץ לבדוק אם קיימים הבדלים נוספים בתנאי הפוליסות, כגון הזכות לבחור מנתח שלא בהסדר עם חברת הביטוח, כיסויים נלווים לניתוח (למשל ימי אשפוז או פיזיותרפיה) כדי להבין האם המעבר כדאי עבורך.
אני אדם בריא, אך יש לי נשאות גנטית למחלה מסוימת. האם עליי להצהיר על הנשאות במסגרת הליך החיתום לרכישת ביטוח בריאות פרטי? לחברת הביטוח אסור לשאול אם עברת בדיקות גנטיות, ואסור לה לדרוש את התוצאות שלהן.
אני סובל ממחלה קיימת ומבקש לרכוש ביטוח בריאות פרטי. האם חברת הביטוח יכולה לסרב לבטח אותי?
  • חברות הביטוח, בניגוד לקופות החולים, רשאיות לסרב לבטח מועמד לביטוח, או להסכים לבטח אותו בתנאים מיוחדים, למשל בתשלום פרמיה גבוהה יותר, כל עוד לא מדובר באפליה אסורה.
  • במקרה של מחלה קיימת, אם חברת הביטוח תסכים לבטח אותך, היא עשויה לקבוע בפוליסה שלא תהיה זכאי לתגמולי ביטוח במקרים הקשורים למחלתך הקיימת, וראו כיסוי ביטוחי להחמרה של מחלה קיימת במסגרת ביטוח בריאות פרטי.
  • בכל מקרה, חשוב מאוד לגלות את כל האמת בדבר מצבך הבריאותי, שכן אם חברת הביטוח תגלה במועד מאוחר יותר כי הסתרת ממנה פרטים מהותיים, היא עלולה לבטל את חוזה הביטוח.

הגשת תביעה לחברת הביטוח

שאלה תשובה הערות המשך טיפול
חברת הביטוח סירבה לאשר לי את התביעה, מה עושים?
  • במקרה שחברת הביטוח מסרבת לתביעה, עליה לשלוח לך מכתב המנמק את הסיבות לסירוב.
  • יש לבדוק שהסיבות לסירוב תואמות את תנאי הפוליסה ואת העובדות. לדוגמה, אם חברת הביטוח כותבת כי סירבה להחזיר הוצאות ששולמו עבור תרופה במסגרת ביטוח תרופות, משום שהתרופה היתה בסל הבריאות באותו מועד, יש לבדוק האם התרופה אכן היתה בסל הבריאות עבור המבוטח הספציפי באותו מועד.
  • ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח למחלקת פניות הציבור בחברה, ואם חברת הביטוח עדיין מסרבת, ניתן להגיש תביעה בבית המשפט ובנוסף להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון.
חשוב לציין כי מכתב הדחייה הראשון של חברת הביטוח חייב לכלול את כל הנימוקים לדחייה, ולחברת הביטוח אסור להוסיף נימוקים נוספים במועד מאוחר יותר, אם ניתן היה להעלות אותם כבר במועד מכתב הדחייה הראשון.
אני מעוניין לתבוע את הביטוח, איך אני יודע אילו סכומים מגיעים לי?
  • באופן עקרוני, חברות הביטוח צריכות לכלול את סכומי הכיסוי בפוליסה.
  • במקרים שבהם אין התייחסות לסכומים ספציפיים (למשל בתשלום למנתח שאינו בהסדר עם חברת הביטוח), חברות הביטוח צריכות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את הסכום המקסימלי שישלמו עבור המבוטח.
  • ניתן להשוות בין הכיסויים השונים שמציעות חברות הביטוח במחשבון השוואת כיסויים באתר המפקח על הביטוח.
עברתי ניתוח, וחברת הביטוח מסרבת לשלם לי את הוצאות הניתוח בטענה שלא מיציתי את זכויותיי מול קופת החולים. מה עושים?
  • ככל הנראה יש לך פוליסת ניתוחים משלימת שב"ן, ומומלץ לבדוק בפוליסה כיצד מוגדר הכיסוי הביטוח למקרים של ניתוחים.
  • המשמעות היא שקודם כל עליך לקבל מקופת החולים בה אתה מבוטח את מה שאתה זכאי לו לפי תנאי קופת החולים, ורק לאחר מכן חברת הביטוח תשלים את יתרת עלות הניתוח, אם קיימת כזאת, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • במקרה זה עליך לפעול למיצוי זכויותיך מול קופת החולים, לפני שחברת הביטוח תוכל לשלם לך את יתרת עלות הניתוח.

מי זכאי?

תהליך מימוש הזכות

חשוב לדעת

המפה נטענת...

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות