קופת החולים משתתפת במימון 75% מעלות תותבת חיצונית לאף או לאוזן
המבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית של 25% מעלות התותבת
מבוטחים שמשתייכים לאוכלוסיות מסוימות זכאים לפטור מלא מהשתתפות עצמית
למידע רשמי ראו תותבת אוזן ו-תותבת אף באתר ״כל הבריאות״
בקצרה
קופות החולים משתתפות במימון תותבות פנים חיצוניות לאף ולאוזן שנועדו להשלים חסרים אנטומיים שלא ניתנים לתיקון בכירורגיה או כטיפול מעבר עד לביצוע שחזור פלסטי.
- ההשתתפות במימון היא בגובה של 75% מעלות התותבת והיתרה (25% מהעלות) ישלם המבוטח כהשתתפות עצמית.
מי זכאי?
- תושבים עם מוגבלות קבועה, שמתגוררים בקהילה (לא מאושפזים במסגרת סיעודית/שיקומית) והתותבת נדרשת עקב אחד מאלו:
- כריתה על רקע הסרת גידול.
- פגמים על רקע טראומטי.
- פגמים מולדים.
- פגמים על רקע תרופתי (כמו ביפוספנטים).
מי לא זכאי?
- מי שמשתייך לאחת מקבוצות האוכלוסיה הבאות (שזכאי לקבלת שירותי הבריאות הרלוונטיים מגורמים אחרים):
- מאושפזים בבתי חולים כולל מאושפזים במוסדות סיעודיים.
- נפגעי תאונות עבודה ומחלות מקצוע
- נפגעי פעולות איבה
- נכי צה"ל וכוחות הביטחון
- ניצולי שואה המקבלים תגמול ממשרד האוצר
- נכי המלחמה בנאצים
- ניצולי שואה המקבלים קצבה ליוצאי מחנות וגטאות ממשרד האוצר
תהליך מימוש הזכות
- יש לפנות לקופת החולים ולקבל המלצה על הצורך בתותבת פנים חיצונית לאף או לאוזן.
- עבור ילדים שנמצאים במסגרת חינוך מיוחד, הפנייה תיעשה דרך המסגרת החינוכית.
קופת חולים כללית
- על המטופל לפנות לרופא המומחה הרלוונטיים בקופת החולים כללית (רופא עיניים, אף־אוזן־גרון, כירורגיה, משפחה או ילדים).
- הרופא המומחה יוציא הפניה רלוונטית למטופל.
- לאחר קבלת ההפניה הרלוונטית, יש לפנות למזכירות המרפאה ולפתוח בקשה במערכת לאישור מכשיר השיקום המבוקש.
- אפשר להעביר את הבקשה בלי להגיע למרפאה, דרך:
- אתר כללית און-ליין
- אפליקציית כללית
- המרפאה תשלח את הבקשה לאישור הגורם המקצועי המוסמך בכללית.
- לאחר קבלת האישור למכשיר, כללית הנדסה רפואית תיצור קשר עם המטופל ותפנה אותו לספק מאושר כדי להזמין את המכשיר
- לאחר הזמנת המכשיר, הספק יספק את המכשיר למטופל.
קופת חולים מכבי
- על המטופל להגיש בקשה לקבלת מכשיר הניידות באמצעות:
- אפליקציית מכבי או אתר מכבי Online.
- בקופות החולים או במרכז הרפואי שבו הפונה מטופל.
- לאחר הגשת הבקשה, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק מטעם קופת חולים מכבי ייצור קשר עם המטופל תוך 5 ימי עבודה, יבצע הערכה ויעביר המלצה לאביזר המתאים.
- במקרה הצורך, אח מטעם קופת חולים מכבי יצור קשר עם המטופל כדי לבצע הערכה תפקודית סיעודית.
- לאחר אישור האביזר, תישלח הודעה לטלפון הנייד, תוך 25 ימי עבודה החל מיום הגשת הבקשה.
- אם הומלצו יותר מאביזר אחד, תישלח הודעה נפרדת עבור כל אביזר.
- אם נדחתה הבקשה תישלח הודעה עם מכתב הדחייה.
- אפשר להגיש ערעור על החלטת הדחייה.
- לאחר קבלת האישור בהודעה, על המטופל ליצור קשר עם אחד הספקים המצוינים במכתב שנשלח למטופל, ולהזמין את האביזר ישירות מהספק.
- על הספק לספק את האביזר לביתו של המטופל ללא עלות, תוך 10 ימי עבודה
- על הספק להדריך את המטופל לגבי אופן השימוש באביזר.
קופת חולים מאוחדת
- על המטופל לפנות לקבלת המלצה מרופא מומחה לשיקום פנים ולסת. ההפניה תכלול אבחנה מדויקת והמלצה לסוג התותבת הנדרשת (ניתן לקבל המלצה לתותבת אורביטה גם מרופא עיניים).
- על המטופל להגיש את ההמלצה, הבקשה, והמסמכים הרלוונטיים למתאמת השירות במרפאת קופת החולים מאוחדת.
- הבקשה תיבחן ביחידת השיקום והניידות ותינתן החלטה לגבי הזכאות.
- מתאמת השירות תעדכן את המבוטח לגבי ההחלטה לאשר או לדחות את הבקשה.
- לאחר אישור הבקשה, על המטופל לפנות לספק לקבלת הציוד, ולהצטייד בטופס התחייבות.
קופת חולים לאומית
- על המטופל לפנות לאח/אחות או לרופא המשפחה במרפאה של לאומית.
- לשאלות ולקבלת מידע נוסף על התהליך יש לפנות למוקד לאומית בטלפון *507*507
גובה ההשתתפות העצמית
- גובה ההשתתפות העצמית למימון תותבת הפנים הוא 25% ממחיר התותבת.
פטור מתשלום השתתפות עצמית
- תושבים שזכאים לקבל מכשירי שיקום וניידות (ציוד שיקומי) ומשתייכים לאחת האוכלוסיות הבאות זכאים לפטור מתשלום השתתפות עצמית:
- מקבלי תוספת השלמת הכנסה לקצבת זיקנה
- מקבלי תוספת השלמת הכנסה לקצבת שאירים
- מקבלי קצבת נכות מלאה ליחיד (בודד)
- מקבלי קצבת נכות מלאה שכוללת תוספת משפחה (״תלויים״)
- מקבלי קצבת נכות כעקרות בית
- מקבלי הבטחת הכנסה (השלמת הכנסה)
- חסידי אומות העולם
- ילדים ונוער עד גיל 18 (הפטור מתשלום ההשתתפות העצמית הוא רק עבור מכשירי ניידות).
- אנשים שהכנסת משפחתם (נטו) לא עולה על גובה קצבת הזקנה עם השלמת ההכנסה שמשולמת לפי הרכב משפחה.
- על מנת לקבל פטור מהשתתפות עצמית לאנשים שהכנסת משפחתם לא עולה על גובה קצבת הזקנה עם תוספת השלמת ההכנסה (סעיף 9 לעיל), יש להגיש את המסמכים הבאים:
- שלושה תלושי משכורת אחרונים של שני בני הזוג שכירים, או שומה אחרונה ממס הכנסה לעובדים עצמאים.
- אישורים על קבלת גמלאות או קצבאות מהביטוח הלאומי.
- אישור על קבלת קצבת פנסיה מישראל או מחו"ל.
- אישור על קבלת תגמולים ממשרד הביטחון.
- אישור על קבלת תגמולים ממשרד האוצר לנפגעי פעולות הנאצים.
כדאי לדעת
- ניתן להחליף את התותבת כל חמש שנים.
- במקרים בהם התותבת לא מתאימה וטרם חלפו חמש שנים, יש לצרף מכתב מנומק מרופא מומחה לשיקום פנים ולסתות בדבר הצורך בהחלפה.
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
| שם | אתר | דוא"ל | טלפוןטל' |
|---|---|---|---|
| קול הבריאות (משרד הבריאות) | אתר | פניה מקוונת | *5400*5400 |
| ביטוח לאומי | אתר | *6050*6050 | |
| יד מכוונת (ביטוח לאומי) | אתר | *2496*2496 | |
| שי"ל | אתר | 118118 | |
| מענה ממשלתי מרכזי | אתר | פניה מקוונת | 12991299 |
גורמי ממשל
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי - סעיף 32(א)(20) לתוספת השנייה
- חוזר מינהל הרפואה מס' 1/2014 מיום 07.01.2014 - נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות של משרד הבריאות
- חוזר מינהל רפואה מס' 15/2014 מיום 06.04.2014 - אישור אביזרי שיקום וניידות ומכשירי הליכה לנפגעי תאונות דרכים