הקדמה:

נפגעי פעולת איבה שהגישו תביעה לקבלת תגמול לאחר שפגיעתם הוכרה כפגיעת איבה, מוזמנים לוועדה הקובעת את אחוזי הנכות הרפואית
מי שנקבעו להם 100% נכות בגין ליקוי אחד או לפחות 90% בשל כמה ליקויים, יכולים להגיש בקשה לפטור ממס הכנסה
ניתן להגיע לוועדה עם מלווה, עם מתורגמן או עם עורך דין, הרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו
ניתן לחשב את הנכות הרפואית המשוקללת באמצעות סימולטור באתר המוסד לביטוח לאומי
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי


סרטון הדרכה של המוסד לביטוח לאומי

לאחר הגשת תביעה לקבלת תגמול בעקבות פגיעת איבה, מקבלים הזמנה לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.

  • בסמכות הוועדה הרפואית לקבוע את דרגת הנכות לתקופה זמנית קבועה.
  • הוועדה מוסמכת לקבוע את דרגת הנכות רק בנוגע לפציעה או מחלה הקשורות לפגיעת האיבה שהוכרה.
  • הוועדה הרפואית מורכבת מרופא מומחה בתחום רפואי מסוים או ממספר רופאים מומחים בתחומים שונים וממזכיר, שתפקידו ליידע את המבוטח על זכויותיו ולרשום את פרוטוקול הוועדה.
  • במקרה שמגיש התביעה סובל ממספר מחלות או ליקויים רפואיים הוא עשוי להיבדק על-ידי מספר רופאים מומחים באותה הוועדה, ובמידת הצורך לקבל זימון למספר ועדות רפואיות בתחומים שונים.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

שלבי ההליך

לקראת הדיון בוועדה

  • לאחר הגשת התביעה לקצבת נכות מקבלים הזמנה לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.
  • מומלץ להכין מראש מסמך ובו רשימה של כל הליקויים, המחלות והקשיים בתפקוד אותם מעוניינים להציג בפני הוועדה, כדי לצמצם את האפשרות שיישכחו ליקויים או מחלות מסוימים.
  • במרכזי "יד מכוונת" הפועלים מטעם המוסד לביטוח לאומי ניתן לקבל ייעוץ חינם לפני הגשת התביעה או לקראת ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית.
  • הכנת מסמכים רפואיים -
    • יש לארגן בצורה מסודרת את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית ולהכין העתקים שלהם (למקרה שיושארו בידי הוועדה).
    • מסמכים רלוונטיים עשויים להיות חוות דעת רפואית, סיכומי מחלה, צילומי רנטגן ופענוחים של צילומים.
    • אין צורך להביא מסמכים שכבר צורפו לטופס התביעה ונמסרו.
  • יש להגיע אל הוועדה עם תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת הנושאת תמונה.
  • ניתן להגיע לוועדה עם מלווה. למידע נוסף ראו מלווה בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
  • במידת הצורך מותר להגיע לוועדה עם מתורגמן או עם עורך דין, הרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו.
  • חשוב להגיע בשעה שנקבעה בהזמנה. יחד עם זאת, ייתכן עיכוב בזמנים ולעתים הכניסה לחדר הוועדה נקבעת שלא על-פי סדר הגעתם של הנבדקים.
  • מי שאינו יכול להגיע במועד שנקבע לו, חייב להודיע על כך בכתב ומראש למוסד לביטוח לאומי, שאם לא כן, הוא עשוי להיות מחויב בתשלום קנס. למידע נוסף ראו אי התייצבות לדיון בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

במהלך הדיון בוועדה

  • בעת הכניסה לוועדה יוצגו חברי הוועדה על-ידי מזכיר הוועדה בשמם ובתוארם (בנוסף, חברי הוועדה עונדים תגי זיהוי).
  • פירוט ליקויים, מחלות וקשיים -
    • יש לפרט אם ישנם קשיים לתפקד בעבודה או אם יש צורך בעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום (רחצה, הלבשה, ניידות בבית, אכילה וכו').
    • ניתן להיעזר במסמך הליקויים והקשיים שהוכן מראש ולהסתמך עליו.
    • את המסמך ניתן להגיש לעיון הרופא ולצרפו לדו"ח הוועדה.
    • אין צורך לציין את הכאבים שמהם סובל הנפגע (כאבים וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות). אולם אם לכאבים יש השפעה על התפקוד של הנפגע, יש לתאר את ההשפעה הזו.
  • יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית לעיון הרופא ולצורך תיוק בדו"ח הוועדה.
  • בסיום פירוט הליקויים והקשיים ולאחר הגשת המסמכים הרפואיים יש לחתום ולאשר את דו"ח הוועדה ולחתום על הסכמה להיבדק על-ידי הרופא.
  • בדיקה על-ידי רופא הוועדה -
    • בהתאם לסוג המחלה או הליקוי הרפואי, הרופא יחליט אם יש צורך בבדיקה גופנית.
    • הבדיקה מתבצעת תוך התייחסות לקשיים שצוינו בפני הוועדה ולסוג הליקויים והמחלות.
    • מותר לבקש מהוועדה להיכנס עם מלווה שיהיה נוכח בעת הבדיקה הגופנית.
    • מותר לבקש שהבדיקה הרפואית תעשה רק בנוכחות הרופא הבודק וללא נוכחות מזכיר הוועדה.
    • הבדיקה הגופנית מיועדת רק לצורך קביעת אחוזי נכות, ולרופא מטעם הוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול רפואי.

בסיום הדיון בוועדה

  • לאחר שהפונה עוזב את חדר הוועדה, הרופא יקבע את החלטתו בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק התלונות של הפונה והבדיקה שערך.
  • במקרה שלדעת הוועדה יש לעבור בדיקות רפואיות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לפני שתיקבע הנכות הרפואית, יישלח מכתב אל הפונה -
    • במקרה שמדובר במסמכים רפואיים נוספים המבקש יתבקש להמציא אותם ולהעביר אותם לוועדה.
    • במקרה שמדובר בבדיקות רפואיות המבקש יתבקש לבצע את הבדיקות בקופת החולים שבה הוא מבוטח.
    • עם קבלת החומר המבוקש, תקבע הוועדה את אחוז הנכות הרפואית (אין צורך להגיע שוב לוועדה).

קביעת אחוזי הנכות הרפואית

  • המחלות והליקויים שמהם סובלים הנפגעים מתורגמים לאחוזי נכות על-ידי הרופא היושב בוועדה.
  • בנוסף לגובה אחוזי הנכות, קובע הרופא גם את את תאריך תחילת הנכות הרפואית, ואם היא לתקופה זמנית או קבועה (לצמיתות).
  • במקרים שבהם קיימות כמה פגיעות שלכל אחת מהן דרגת נכות נפרדת, שיעור הנכות הכולל יחושב על-פי חישוב משוקלל של כל הפגיעות (ניתן להיעזר בסימולטור לחישוב נכות רפואית משוקללת באתר המוסד לביטוח לאומי).
  • למידע נוסף ראו קביעת דרגת נכות לנפגע פעולת איבה.

הזמנה לבדיקה חוזרת (ביוזמת המוסד לביטוח לאומי)

  • במקרה שדרגת הנכות שקבעה הוועדה היא זמנית, או שחל שינוי בדרגת הנכות של הנפגע, יוזמן הנפגע להופיע שנית לפני הוועדה הרפואית.
  • המוסד לביטוח לאומי רשאי להורות על בדיקה חוזרת פעם בשנה בלבד. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי רשאי להקדים את מועד הבדיקה, אם יש יסוד להניח שחל שינוי בדרגת הנכות.
  • בכל מקרה לא תתקיים בדיקה חוזרת לפני שעברו לפחות 6 חודשים מהיום שבו ניתנה החלטת הוועדה.
  • נפגעים שאינם יכולים להופיע במועד שנקבע להם, צריכים להודיע על כך מראש ולקבוע מועד אחר.
  • המוסד לביטוח לאומי רשאי להפחית את גובה התגמולים המשולמים לנפגעים שהוזמנו לבדיקה מחודשת ולא התייצבו לבדיקה (ולא הודיעו מראש על כך).

בקשה לדיון מחודש (ביוזמת הנפגע)

  • נפגעי פעולת איבה שסבורים כי חלה החמרה במצבם הבריאותי עקב פגיעת האיבה, רשאים לבקש דיון מחודש.
  • את הבקשה לדיון מחודש יש להגיש לאחר שעברו לפחות 6 חודשים מיום החלטת הוועדה הקודמת.
  • יש לצרף לבקשה אישור רופא המעיד על השינוי וההחמרה במצב הרפואי.
הערת עריכה
כיצד מגישים בקשה לדיון מחודש? מהי הפרוצדורה שצריך לעבור - איזה טופס מגישים? למי מגישים את הטופס? וכד'.
הערה מאת שרון הורנשטיין (שיחה) 22.01.2015, 07:33 (IST)

החזר הוצאות

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית

חשוב לדעת

  • במקרה שקיימת היכרות קודמת עם רופא היושב בוועדה, כרופא מטפל או כרופא שנתן חוות דעת רפואית, לא ניתן לקיים את הוועדה. יש להודיע על כך למזכיר הוועדה ולקבל זימון לוועדה אחרת.
  • מי שנקבעו להם 100% בגין ליקוי אחד או לפחות 90% בשל כמה ליקויים, יכולים להגיש בקשה לפטור ממס הכנסה לבעלי נכות רפואית.
  • המעוניינים בכך, יכולים למלא שאלון שביעות רצון לאחר הביקור בוועדה (ניתן למלאו מבלי להזדהות).

תודות

  • המידע המקורי בערך זה נכתב בסיוע אגף ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.