הסדרי הבחירה של קופת חולים הם הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה
למידע על זכות המבוטחים לבחירת נותני השירות הרפואי ראו בחירת נותני שירותים רפואיים
הסדרי הבחירה של קופת חולים הם הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה.
- את הסדרי הבחירה של הקופות ניתן למצוא במרפאות הקופות וכן באתרי האינטרנט של הקופות.
- לכל מבוטח הזכות לקבל ללא תשלום עותק של הסדרי הבחירה.
- מבוטחי כל קופה זכאים, עבורם או עבור ילדיהם, לבחור מבין נותני השירותים הנמצאים בהסדר עם הקופה.
- זכות הבחירה הנתונה למבוטח כפופה להסדרי הבחירה של הקופה.
- למידע נוסף ראו בחירת נותני שירותים רפואיים.
עקרונות ומגבלות לגבי הסדרי הבחירה
- הסדרי הבחירה של קופות החולים צריכים להינתן באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.
- בהעדר מוסד רפואי במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח או בהעדר מוסד רפואי שיכול לספק למבוטח את השירות תוך זמן סביר, עשויה הקופה להידרש לספק למבוטח את השירות הרפואי במוסד רפואי אחר, על אף הסכמי השירותים או הסדרי בחירה שבהם התקשרה.
- החוק לא מגדיר מהו "מרחק סביר" או "זמן סביר" והעניין נתון לפרשנות.
- אם הקופה מסרבת להנפיק למבוטח טופס התחייבות (טופס 17) לנותן שירותים מסוים, והמבוטח סבור שיש בכך משום הפרת החובה לספק את השירות תוך "מרחק סביר" או "זמן סביר", אפשר לערער על החלטת הקופה (ראו בפסקה הבאה).
- אשפוז מבוטח בבית חולים - אם בית חולים מסוים נכלל בהסדרי הבחירה, למבוטח תהיה האפשרות לקבל שירות בבית חולים זה ללא כל סינון או הגבלה נוספת מצד הקופה, פרט לצורך לקבל הפניה מהרופא המטפל או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה וטופס התחייבות (טופס 17). הקופה לא יכולה לסרב לבקשת המבוטח להתאשפז בבית חולים זה מטעמי דירוג, סדרי עדיפויות או עלות.
- עקרון הרצף הטיפולי - קופות החולים כפופות לחובה לאפשר למבוטח להמשיך ולקבל את הטיפול במחלתו במוסד הרפואי בו התחיל לקבל את הטיפול, כך שלא יאלץ להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותה מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם. השמירה על הרצף הטיפולי תחול במקרים שבהם יש חשיבות לשמירה על הרצף הטיפולי לטובת בריאות המטופל. למידע נוסף ראו כאן.
- ריכוז הטיפולים במוסד רפואי אחד - במקרה של מחלה או של מצב רפואי המחייבים קבלת טיפולים רפואיים אינטנסיביים שונים, יש לאפשר למבוטח, במידת האפשר, לקבל את מלוא הטיפולים הרפואיים להם הוא זקוק באותו מוסד רפואי.
- הפניה/אישור לפי סוג שירות ולא לספק - עבור שירותים אשר נקבע לגביהם כי נדרשת הפניית רופא, הדרישה להפניית רופא (או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה) תעשה ביחס לשירות ולא ביחס לספק, ולא תקבע דרישת הפניה מיוחדת לנותן שירות מסוים.
- על ההסדרים להיות שוויוניים - אפשרות הבחירה בהסדרים השונים צריכה להיות שווה ומבוססת על תנאים שווים לכל המבוטחים.
תחומים שבהם ניתן לפנות לכל בית חולים ציבורי כללי
- בתחומים ובמצבים הבאים מבוטחים זכאים לקבל שירות רפואי בכל בית חולים ציבורי כללי ואין הגבלה על הסדרי הבחירה:
- טיפולים בחולים אונקולוגיים.
- לידות.
- כירורגיה גניקולוגית.
- נוירוכירורגיה.
- הפריה חוץ גופית (IVF).
- אשפוז בבריאות הנפש.
- שירות רפואי מתמחה.
- פניה דחופה לחדר מיון.
חובת קופות החולים לפרסם מידע על הסדרי הבחירה ועל נותני השירותים
- הסדרי הבחירה צריכים להיות זמינים לעיון המבוטחים במרפאות קופות החולים.
- כל מבוטח זכאי לקבל העתק מכל הסדר בחירה, ומכל עדכון של הסדר בחירה על-פי דרישתו וללא תשלום (פעם אחת) מקופות החולים.
- כמו כן, קופות החולים מחוייבות לפרסם את הסדרי הבחירה באתרי האינטרנט שלהן:
ערעור על סירוב הקופה להפנות לנותן שירותים רפואיים מסוים
- מבוטח שבקשתו לטופס התחייבות (טופס 17) לנותן שירותים מסוים נתקלה בסירוב, ואותו נותן שירות כלול בהסדר הבחירה של הקופה או שהוא זכאי להיות מטופל אצל אותו נותן שירות מכוח עקרון הרצף הטיפולי או מכוח סיבה אחרת שלפיה הוא זכאי למימון הטיפול אצל אותו נותן שירות, יכול לפעול באחת מ-3 הדרכים הבאות:
- הגשת תלונה לקופת חולים באמצעות פנייה לממונה על קבילות הציבור בקופת החולים בה הוא מבוטח.
- הגשת תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי באמצעות פנייה לנציבת תלונות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- להגיש תביעה לבית המשפט (מומלץ לפנות לקבלת יעוץ משפטי טרם הגשת התביעה).
מקורות משפטיים ורשמיים
פסקי דין
- הקופה חויבה בתשלום החזר בשל שיהוי במתן טיפול
- קופת חולים חויבה לממן צנתור לתושבת הצפון שבחרה על דעת עצמה לעשותו בבית חולים במרכז הארץ
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי - סעיפים 3(ד), 23(א)
- תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים)
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס' 06/2011 מיום 09.06.2011 - יישום תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים) תשס"ה - 2005
- חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 1/2020 מיום 05.01.2020 - זמני המתנה לניתוחים ופרוצדורות בבתי חולים
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב על-ידי הקליניקה למשפט ובריאות (זכויות החולה).