קופות החולים מממנות עמידונים (FRAME STANDERS) בשימוש ביתי לילדים וצעירים עד גיל 21
למידע רשמי ראו אתר משרד הבריאות
בקצרה
החל מיום 01.04.2024 קופות החולים משתתפות במימון עמידונים לילדים וצעירים עם מוגבלות פיזית חמורה (מולדת או נרכשת), כדי לקדם את התפתחותם הגופנית, הקוגניטיבית והחברתית ולסייע בשמירה על בריאותם.
מי זכאי?
- ילדים וצעירים עד גיל 21 הממלאים את כל תנאי הזכאות הבאים:
- הם רתוקים לצמיתות לכיסא גלגלים (ובמקרה שהם הולכים, הליכתם היא טיפולית בלבד ואינה משמשת כדרך הניידות העיקרית).
- הם אינם מציגים יכולת עמידה עצמאית, גם עם שימוש באביזר עזר חלופי תומך.
- רמת התפקוד שלהם תואמת לרמת תפקוד 4-5 בסולם (Gross Motor Function Classification System (GMFCS (הסבר באתר Wikipedia).
- על-פי חוות דעת מקצועית, נראה שקיימת מערכת משפחתית תומכת המאפשרת שימוש קבוע בעמידון.
- המסגרת שהם שוהים בה אינה מאפשרת שימוש בעמידון במידה מספקת (הם עומדים במסגרת החינוכית פחות מ-8 שעות בשבוע).
- הזכאות תתאפשר אם לאחר התנסות של כ-6-3 חודשים בעמידון מותאם, ייראה שיפור בזמן העמידה ובאיכותה (מצב של עמידה עד 30 דקות ללא אי שקט).
מי לא זכאי?
- מי שמשתייך לאחת מקבוצות האוכלוסיה הבאות (שזכאי לקבלת שירותי הבריאות הרלוונטיים מגורמים אחרים):
- מאושפזים בבתי חולים כולל מאושפזים במוסדות סיעודיים.
- נפגעי תאונות עבודה ומחלות מקצוע
- נפגעי פעולות איבה
- נכי צה"ל וכוחות הביטחון
- ניצולי שואה המקבלים תגמול ממשרד האוצר
- נכי המלחמה בנאצים
- ניצולי שואה המקבלים קצבה ליוצאי מחנות וגטאות ממשרד האוצר
סוגי העמידונים
- העמידונים המאושרים על-ידי משרד הבריאות נחלקים לשלושת הסוגים העיקריים הבאים:
- Prone Standers – עמידונים עם תמיכה קדמית של הגוף
- Supine Standers - עמידונים עם תמיכה אחורית של הגוף
- Vertical Standers - עמידונים עם תמיכות לפלג גוף תחתון
תהליך מימוש הזכות
- יש לפנות לקופת החולים ולקבל המלצה מהגורמים המקצועיים על הצורך להשתמש בעמידונים.
- עבור ילדים שנמצאים במסגרת חינוך מיוחד, הפנייה תיעשה דרך המסגרת החינוכית.
קופת חולים כללית
- על המטופל לפנות לאח/אחות או לרופא המשפחה במרפאה של כללית.
- רופא המשפחה יוציא הפניה ליחידה לטיפולי בית, ויצרף סיכום מידע רפואי והערכת תפקוד.
- פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק מטעם כללית יערכו ביקור בבית המטופל, ימליצו על מכשיר ניידות מתאים, ויסבירו למטופל על המשך התהליך והמסמכים הנוספים הדרושים.
- לאחר מכן, תועבר הבקשה לאישור של הגורם המקצועי המוסמך בכללית.
- אם הבקשה תאושר, כללית תפנה את הלקוח לכללית הנדסה רפואית כדי להזמין את המכשיר שאושר.
קופת חולים מכבי
- על המטופל להגיש בקשה לקבלת מכשיר הניידות באמצעות:
- אפליקציית מכבי או אתר מכבי Online.
- בקופות החולים או במרכז הרפואי שבו הפונה מטופל.
- לאחר הגשת הבקשה, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק מטעם קופת חולים מכבי ייצור קשר עם המטופל תוך 5 ימי עבודה, יבצע הערכה ויעביר המלצה לאביזר המתאים.
- במקרה הצורך, אח מטעם קופת חולים מכבי יצור קשר עם המטופל כדי לבצע הערכה תפקודית סיעודית.
- לאחר אישור האביזר, תישלח הודעה לטלפון הנייד, תוך 25 ימי עבודה החל מיום הגשת הבקשה.
- אם הומלצו יותר מאביזר אחד, תישלח הודעה נפרדת עבור כל אביזר.
- אם הדחתה הבקשה תישלח הודעה עם מכתב הדחייה.
- אפשר להגיש ערעור על החלטת הדחייה.
- לאחר קבלת האישור בהודעה, על המטופל ליצור קשר עם אחד הספקים המצוינים במכתב שנשלח למטופל, ולהזמין את האביזר ישירות מהספק.
- על הספק לספק את האביזר לביתו של המטופל ללא עלות, תוך 10 ימי עבודה
- על הספק להדריך את המטופל לגבי אופן השימוש באביזר.
קופת חולים מאוחדת
- המטופל יקבל הפניה להתאמת מכשירי ניידות מרופא או גורם רפואי אחר (אחות, פיזיותרפיסט, עובדת סוציאלית, מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית).
- המטופל יגיש את ההפניה למתאמת השירות במרפאה של קופת חולים מאוחדת, ותועבר ההפניה ליחידת השיקום והניידות.
- פיזיותרפיסט/ית או מרפא/ה בעיסוק שמורשים על ידי משרד הבריאות יצרו קשר עם המטופל לתיאום ביקור בית.
- המטופל יעבור בדיקה בבית, והפיזיותרפיסט/ית או מרפא/ה בעיסוק יעבירו את המלצותם למכשיר הניידות לאישור ביחידת שיקום הניידות של קופת החולים מאוחדת.
- לאחר העברת ההמלצות לאישור, תינתן למטופל תשובה שמאשרת או דוחה את הבקשה.
- אם הבקשה אושרה:
- המבוטח יקבל מכתב שכולל את המלצת הגורם המורשה, מכתב זכאות, רשימת ספקים, הפניה לקבלת המכשיר על פי ההנחיות המפורטות במכתב.
- על הספק לספק את הציוד לבית המטופל או בחנות הספק (לפי בחירת המטופל)
- במעמד קבלת המכשיר, על המטופל וערב נוסף או הערב בלבד, לחתום על טופס התחייבות ושטר חוב המבטיחים את החזרת המכשיר לאחר סיום השימוש בו.
- אם הבקשה אושרה:
- אם הבקשה נדחתה:
- המטופל יעודכן כי בקשתו נדחתה:
- המטופל רשאי להגיש השגה/ערעור על החלטת יחידת שיקום וניידות בכתב תוך תוך 30 יום מקבלת הודעת הדחיה.
- אפשר להגיש ההשגה ליחידה לשיקום וניידות בדוא"ל: Shikum-nayadut@meuhedet.co.il
- אם הבקשה נדחתה:
קופת חולים לאומית
- על המטופל לבקש הפנייה מרופא/ת המשפחה להתאמת מכשיר שיקום וניידות.
- ההפניה תועבר לבחינה של גורם מקצועי (פיזיותרפיסט)
- אח/ות ופיזיותרפיסט מטעם הקופה יצרו קשר עם המטופל לתיאום ביקור בית.
- במהלך הביקור בבית, תעשה בדיקה תפקודית ויומלץ בהתאם על מכשיר שיקום וניידות שמתאים לצרכים האישיים והסביבתיים של המטופל.
- ההמלצה והטפסים יועברו על ידי האחות/פיזיותרפיסט לוועדה מקצועית של הקופה.
- הועדה תדון בבקשה ותישלח הודעה למטופל ובה אישור או דחיה של הבקשה:
- אם הבקשה אושרה יצוין בה סוג המכשיר שאושר, סכום ההשתתפות העצמית, וקישור לרשימה של הספקים כדי לבחור את המכשיר.
- אם הבקשה נדחתה תישלח הודעה עם מכתב שיש בו את הנימוק לדחייה.
- על המטופל לבחור ספק מהרשימה שנשלחה, או דרך מנוע חיפוש הספקים באתר לאומית, וליצור עמם קשר.
- לאחר בחירת הספק, יפיק המטופל התחייבות באמצעות אתר לאומית או האפליקציה (לסיוע וקבלת עזרה בכך ניתן לפנות למוקד שירות לקוחות בטלפון 507* או למרפאה).
- לאחר הפקת ההתחייבות, הספק יתאם מועד לאספקת המכשיר מול הלקוח והפיזיותרפיסט.
- במועד אספקת המכשיר, על המטופל למסור לספק צ'ק ביטחון, שיוחזר עם סיום השימוש במכשיר.
- לאחר סיום השימוש במכשיר, באחריות הספק לאסוף את המכשיר מהמטופל תוך 10 ימי עסקים ממועד קבלת ההודעה על סיום השימוש.
גובה ההשתתפות העצמית
- מבוטח מגיל 18 עד 21 ישלם השתתפות עצמית בסך של 10% מעלות העמידון.
- מבוטחים עד גיל 18 פטורים מתשלום השתתפות עצמית.
פטור מתשלום השתתפות עצמית
- תושבים שזכאים לקבל מכשירי שיקום וניידות (ציוד שיקומי) ומשתייכים לאחת האוכלוסיות הבאות זכאים לפטור מתשלום השתתפות עצמית:
- מקבלי תוספת השלמת הכנסה לקצבת זיקנה
- מקבלי תוספת השלמת הכנסה לקצבת שאירים
- מקבלי קצבת נכות מלאה ליחיד (בודד)
- מקבלי קצבת נכות מלאה שכוללת תוספת משפחה (״תלויים״)
- מקבלי קצבת נכות כעקרות בית
- מקבלי הבטחת הכנסה (השלמת הכנסה)
- חסידי אומות העולם
- ילדים ונוער עד גיל 18 (הפטור מתשלום ההשתתפות העצמית הוא רק עבור מכשירי ניידות).
- אנשים שהכנסת משפחתם (נטו) לא עולה על גובה קצבת הזקנה עם השלמת ההכנסה שמשולמת לפי הרכב משפחה.
- על מנת לקבל פטור מהשתתפות עצמית לאנשים שהכנסת משפחתם לא עולה על גובה קצבת הזקנה עם תוספת השלמת ההכנסה (סעיף 9 לעיל), יש להגיש את המסמכים הבאים:
- שלושה תלושי משכורת אחרונים של שני בני הזוג שכירים, או שומה אחרונה ממס הכנסה לעובדים עצמאים.
- אישורים על קבלת גמלאות או קצבאות מהביטוח הלאומי.
- אישור על קבלת קצבת פנסיה מישראל או מחו"ל.
- אישור על קבלת תגמולים ממשרד הביטחון.
- אישור על קבלת תגמולים ממשרד האוצר לנפגעי פעולות הנאצים.
כדאי לדעת
- כדי להבטיח את השימוש בעמידון באופן שוטף, על הפיזיותרפיסט הממליץ או הפיזיותרפיסט המטפל לדווח אחת לשנה על שגרת השימוש.
- אנשים שלא זקוקים למכשיר הניידות והשיקום לצמיתות ואינם בעלי נכות קבועה, לא זכאים להשתתפות במימון המכשירים.
- האחריות על מימון ואספקת עמידונים עברה ממשרד הבריאות לקופות החולים במסגרת הרפורמה במכשירי הניידות והשיקום ביום 01.04.2024. לאביזרים ומכשירי שיקום נוספים ראו: אביזרי ומכשירי שיקום.
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
ארגוני סיוע
גורמי ממשל
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי
- חוזר מינהל רפואה מס' 1/2014 מיום 07.01.2014 - נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות של משרד הבריאות
- חוזר מינהל הרפואה מס' 10/2014 מיום 11.03.2014 - המלצה והתאמת עמידונים לילדים ונוער עד גיל 21 עם מוגבלות פיזית חמורה לשימוש בביתם