לאחר הגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים, מוזמנים לוועדה שמעריכה את מידת התלות של המבוטח בזולת
ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר על הוצאות שנגרמו בגלל ההתייצבות בוועדה
ראו סרטון הסבר לפני הופעה בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי
למידע רשמי ראו אתר המוסד לביטוח לאומי
לאחר הגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים מקבלים הזמנה לוועדה רפואית לשירותים מיוחדים.
- תפקיד הוועדה הוא לבדוק ולהעריך את מידת התלות של המבוטח בזולת לצורך ביצוע 5 פעולות היום-יום (התלבשות, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות).
- החל מיום 01.04.2014, נכנס לשימוש מבחן ה-IADL הבודק את הצורך בעזרה בביצוע פעולות נוספות (הכנת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת הבית, טיפול תרופתי, ביצוע קניות וסידורים מוסדיים וכספיים), ומאפשר לאוכלוסיות נוספות, כגון מתמודדי נפש קשים, לקבל את הקצבה.
- בנוסף, הוועדה בודקת אם קיים צורך בהשגחה על המבוטח, כדי למנוע סכנת חיים ממנו ומאחרים.
- במקרים מסוימים ניתן לבצע את הבדיקה גם בביתו של המבוטח.
- אנשים עם מוגבלות קשה עשויים להיות פטורים מהופעה בפני הוועדה הרפואית, וכן להיות זכאים למסלול מזורז בטיפול בתביעתם. למידע נוסף ראו מסלול מהיר להגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- מבוטחים שהגישו תביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
שלבי ההליך
לקראת הדיון בוועדה
- לאחר הגשת התביעה לקצבת שירותים מיוחדים מקבלים הזמנה לוועדה רפואית לצורך קביעת מידת התלות בזולת.
- מומלץ להכין מראש מסמך ובו רשימה של כל הליקויים, המחלות והקשיים בתפקוד שאותם מעוניינים להציג בפני הוועדה, לצורך ביסוס הטענה לגבי התלות באחרים לביצוע פעולות היום-יום ופעולות הקשורות בתפעול משק הבית, וכדי לצמצם את האפשרות שיישכחו מחלות או ליקויים מסוימים.
- במרכזי "יד מכוונת" הפועלים מטעם המוסד לביטוח לאומי ניתן לקבל ייעוץ חינם לפני הגשת התביעה או לקראת ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית.
- הכנת מסמכים רפואיים -
- יש לארגן בצורה מסודרת את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית ולהכין העתקים שלהם (למקרה שיושארו בידי הוועדה).
- מסמכים רלוונטיים עשויים להיות חוות דעת רפואית, סיכומי מחלה, צילומי רנטגן ופענוחים של צילומים.
- אין צורך להביא מסמכים שכבר צורפו לטופס התביעה ונמסרו.
- יש להגיע אל הוועדה עם תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת הנושאת תמונה.
- ניתן להגיע לוועדה עם מלווה. למידע נוסף ראו מלווה בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
- אם יש צורך, ניתן להגיע לוועדה עם מתורגמן או עם עורך דין, הרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו.
- חשוב להגיע בשעה שנקבעה בהזמנה. יחד עם זאת, ייתכן עיכוב בזמנים ולעתים הכניסה לחדר הוועדה נקבעת שלא על-פי סדר הגעתם של הנבדקים.
- מי שלא יכול להגיע לדיון בוועדה במועד שנקבע, חייב להודיע על כך מראש ובכתב למוסד לביטוח לאומי, שאם לא כן, הוא עשוי לספוג קנס כספי. למידע נוסף ראו אי התייצבות לדיון בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
במהלך הדיון בוועדה
- בעת הכניסה לוועדה יוצגו חברי הוועדה על-ידי מזכיר הוועדה בשמם ובתוארם (בנוסף, חברי הוועדה עונדים תגי זיהוי).
- פירוט ליקויים, מחלות וקשיים -
- יש לפרט אם ישנם קשיים לתפקד או אם יש צורך בעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (התלבשות, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות) ובפעולות נוספות (הכנת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת הבית, טיפול תרופתי, ביצוע קניות וסידורים שונים).
- אין צורך לציין את הכאבים שמהם סובל המבוטח (כאבים וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות או זכאות לשירותים מיוחדים). אולם אם לכאבים יש השפעה על התפקוד של המבוטח, יש לתאר את השפעתם.
- ניתן להיעזר במסמך הליקויים והקשיים שהוכן מראש ולהסתמך עליו.
- את המסמך ניתן להגיש לעיון הרופא ולצרפו לדו"ח הוועדה.
- יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית לעיון הרופא ולצורך תיוק בדו"ח הוועדה.
- לאחר שיפורטו הליקויים והקשיים ולאחר הגשת המסמכים הרפואיים, יש לחתום ולאשר את דו"ח הוועדה ולחתום על הסכמה להיבדק על-ידי הרופא.
- בדיקה על-ידי רופא הוועדה -
- בוועדה הרפואית בודק הרופא באיזו מידה המבוטח זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום וכן פעולות הקשורות בתפעול משק הבית, בהתאם למבחן ה-IADL.
- בנוסף, בודק הרופא אם קיים צורך בהשגחה על התובע כדי למנוע סכנת חיים ממנו ומאחרים.
- מותר לבקש מהוועדה להיכנס עם מלווה שיהיה נוכח בעת הבדיקה הגופנית.
- מותר לבקש שהבדיקה הרפואית תיעשה רק בנוכחות הרופא הבודק וללא נוכחות מזכיר הוועדה.
- הבדיקה הגופנית מיועדת רק לצורך קביעת הזכאות לקצבה. לרופא מטעם הוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול רפואי.
בסיום הדיון בוועדה
- בסיום הבדיקה יסכם הרופא את הממצאים, ויקבע את רמת העזרה מאדם אחר שהמבוטח זקוק לה.
- בהתאם לקביעת הרופא, יחליט פקיד התביעות של הביטוח הלאומי לגבי זכאותו של התובע לקצבת שירותים מיוחדים ושיעור הקצבה.
ערעור
- את הערעור לוועדה רפואית לעררים לעניין שירותים מיוחדים רשאי להגיש מי שעונה על אחד מאלה:
- הוא זכאי לקצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
- הוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות.
- הוא היה זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים לפני שהגיע לגיל פרישה.
- לפרטים נוספים לגבי ההליך, ראו ערר על החלטה בעניין קצבת שירותים מיוחדים.
- מי שתביעתו לקבלת קצבה לשירותים מיוחדים נדחתה מפני שאחוזי הנכות שנקבעו לו על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית אינם מזכים בקצבה, יכול בתוך 30 יום להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים בנכות כללית.
החזר הוצאות
- ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר עבור הוצאות שנגרמו עקב ההתייצבות בפני הוועדה (תחבורה, לינה, כלכלה והפסד זמן עבודה).
- לפרטים נוספים, ראו החזר הוצאות בעקבות התייצבות בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
חשוב לדעת
- המעוניינים בכך, יכולים למלא שאלון שביעות רצון לאחר הביקור בוועדה (ניתן למלאו מבלי להזדהות).
ראו גם
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים)
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (ועדות עררים לשירותים מיוחדים ולילד נכה)
פסקי דין
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב בסיוע אגף ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.