לאחר הגשת תביעה לקצבת נכות כללית, מוזמנים לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית
ניתן להגיע לוועדה עם מלווה, מתורגמן או עורך דין, שרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו
ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר על הוצאות שנגרמו עקב ההתייצבות בפני הוועדה
במקרים של לקות קשה עשויה להיקבע נכות רפואית ללא התייצבות בפני הוועדה
ראו סרטון הסבר לפני הופעה בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

תקציר

לאחר הגשת תביעה לקצבת נכות כללית, מקבלים הזמנה להופיע בפני ועדה לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.

  • כלל התהליך הנדרש לקבלת הקצבה אינו פשוט, אבל גם לא מאד מסובך. ראו בתרשים הבא וגם בפירוט השלבים הצפויים בהמשך.
הכנות לקראת הגשת התביעה
הגשת תביעה במסלול הרגיל
או
מסלול מהיר למקרים מיוחדים
קביעת נכות רפואית
על-ידי
הוועדה הרפואית
קביעת דרגת אי כושר
וקבלת תשובה בדואר
אם התשובה חיובית, ראו שיעורי הקצבה
וכן מידע על ההטבות הנלוות לקצבה
אם אינכם מרוצים מהתשובה תוכלו
לערער על החלטת הוועדה רפואית
או
לערער על ההחלטה בעניין אי כושר
תוכלו גם
לבקש בדיקה מחדש (אם חל שיפור מהותי במצבכם הרפואי, הביטוח הלאומי גם רשאי ליזום בדיקה זו)
טיפ
עד שתיקבע הזכאות לקצבת נכות ויחל תשלום הקצבה לזכאים, ניתן לבדוק אם קיימת זכאות להבטחת הכנסה.
טיפ
יש דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות
  • הוועדה הרפואית מורכבת מרופא מומחה בתחום רפואי מסוים או ממספר רופאים מומחים בתחומים שונים וממזכיר, שתפקידו ליידע את המבוטח על זכויותיו ולרשום את פרוטוקול הוועדה.
  • אם מגיש התביעה סובל ממספר מחלות או ליקויים רפואיים, הוא עשוי להיבדק על-ידי מספר רופאים מומחים באותה הוועדה, ובמקרים מסוימים לקבל זימון למספר ועדות רפואיות בתחומים שונים.
  • ייתכנו מקרים שבהם אנשים עם מוגבלויות/מחלה קשה לא יידרשו להתייצב בפני הוועדה. למידע נוסף ראו מסלול מהיר להגשת תביעה לקצבת נכות כללית.
  • כמו כן, מי שעברו בדיקת ראייה לצורך בחינת זכאותם לתעודת עיוור / לקוי ראייה והסכימו כי המידע יועבר לביטוח הלאומי, לא יידרשו לעבור בדיקה נוספת לבחינת זכאותם לקצבת נכות.
  • במקרים שנקבעו בהם אחוזים מספקים של נכות רפואית, תיקבע דרגת אי כושר ותיבחן הזכאות לקצבת נכות כללית.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

טיפ
חוזר המוסד לביטוח לאומי מפרט באלו מקרים מומלץ לקבוע את הנכות על סמך המסמכים שהוגשו וללא זימון התובע לוועדה רפואית: מוגבלות שכלית התפתחותית, מחלות אונקולוגיות, עיוורון, אי ספיקת כליות חמורה, השתלת איבר סולידי (כליות, לב, כבד, ריאות וכד'), מחלות לב מתקדמות, שיתוק, מחלות פרוגרסיביות בשלבים מתקדמים (כגון פרקינסון, טרשת נפוצה, ALS), הספקטרום האוטיסטי, סכיזופרניה, אשפוז ממושך, הזדקקות למכשיר הנשמה.

הכנות נדרשות

  • למי שסובלים מכמה מחלות או ליקויים, מומלץ להכין לקראת הגשת התביעה את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשוים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו להם.
  • מחשבון המוסד לביטוח לאומי מאפשר לקבל רשימה מפורטת של המסמכים הרפואיים שמומלץ לצרף לתביעה בהתאם לאבחנה הרפואית.
  • כמו כן, ניתן למצוא פירוט של מסמכים הנדרשים בהתאם לסוגי לקויות שונות ברשימת הדפים הספציפיים להן.
דוגמה
  • אם חולה לב מגיש את התביעה לקצבה בהקשר של מחלת הלב, כדאי מאוד שיבחן אם הוא סובל מעוד ליקויים שעשוים להקנות לו אחוזי נכות רפואית נוספים.
  • נניח שבנוסף למחלת הלב הוא סובל גם מסוכרת והוא מגיש לוועדה גם את המסמכים הנדרשים לנושא הסוכרת.
  • אם, לצורך הדוגמה, הוועדה הרפואית תקבע לו:
    • 40% נכות רפואית בגין מחלת הלב
    • 20% נכות רפואית בגין הסוכרת
  • לפי הנתונים האלה עשויה להיקבע לו דרגת נכות רפואית משוקללת של 52%.
  • להסבר על שיטת החישוב ומידע נוסף ראו נכות רפואית משוקללת בביטוח הלאומי בגין מספר ליקויים או מחלות.

לקראת הדיון בוועדה

  • מומלץ להגיע לוועדה עם רשימת כל הליקויים, המחלות והקשיים בתפקוד שמעוניינים להציגם בפני הוועדה, כדי לצמצם את האפשרות שיישכחו ליקויים או מחלות מסוימים (כולל ליקויים שנשכחו בעת הגשת התביעה).
  • הכנת מסמכים רפואיים -
    • יש לארגן בצורה מסודרת את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית ולהכין העתקים שלהם (למקרה שיושארו בידי הוועדה).
    • מסמכים רלוונטיים עשויים להיות חוות דעת רפואית, סיכומי מחלה, צילומי רנטגן ופענוחים של צילומים.
    • אין צורך להביא מסמכים שכבר צורפו לטופס התביעה ונמסרו.
  • חובה להגיע אל הוועדה עם תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת הנושאת תמונה.
  • מומלץ להגיע עם מלווה. למידע נוסף ראו מלווה בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
  • במידת הצורך, מותר להגיע לוועדה עם מתורגמן, או עם עורך דין, הרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו.
  • חשוב להגיע בשעה שנקבעה בהזמנה. יחד עם זאת, ייתכן עיכוב בזמנים, ולעתים הכניסה לחדר הוועדה נקבעת שלא על-פי סדר הגעתם של הנבדקים.
  • מי שאינו יכול להגיע במועד שנקבע לו, חייב להודיע על כך בכתב ומראש למוסד לביטוח לאומי, שאם לא כן, הוא עשוי להיות מחויב בתשלום קנס. למידע נוסף ראו אי התייצבות לדיון בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

מהלך הדיון בוועדה

  • בעת הכניסה לוועדה יוצגו חברי הוועדה על-ידי מזכיר הוועדה בשמם ובתוארם (בנוסף, חברי הוועדה עונדים תגי זיהוי).
  • פירוט ליקויים, מחלות וקשיים -
    • יש לפרט בקצרה את כל המחלות והליקויים שמהם סובל המבוטח.
    • יש לפרט אם ישנם קשיים לתפקד בעבודה או אם יש צורך בעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום יום (רחצה, הלבשה, ניידות בבית, אכילה וכו').
    • אין צורך לציין את הכאבים שמהם סובל המבוטח (כאבים וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות). אולם אם לכאבים יש השפעה על התפקוד של המבוטח, יש לתאר את ההשפעה הזו.
    • ניתן להיעזר במסמך הליקויים והקשיים שהוכן מראש ולהסתמך עליו.
    • את המסמך ניתן להגיש לעיון הרופא ולצרפו לדו"ח הוועדה.
  • יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית לעיון הרופא ולצורך תיוק בדו"ח הוועדה.
  • בסיום פירוט הליקויים והקשיים ולאחר הגשת המסמכים הרפואיים יש לחתום ולאשר את דו"ח הוועדה ולחתום על הסכמה להיבדק על-ידי הרופא.

בדיקה על-ידי רופא הוועדה

  • בהתאם לסוג המחלה או הליקוי הרפואי, הרופא יחליט אם יש צורך בבדיקה גופנית (לעתים אין צורך בבדיקה גופנית והרופא יסתמך על המסמכים הרפואיים שהוגשו).
  • במקרה שמגיש התביעה סובל ממספר ליקויים הוא עשוי להיבדק על-ידי מספר רופאים בזמנים שונים.
  • הבדיקה מתבצעת תוך התייחסות לקשיים שצוינו בפני הוועדה ולסוג הליקויים והמחלות.
דוגמה
נבדק עשוי להידרש להדגים כיצד הוא מבצע פעולות יומיומיות כגון:
  • כיצד הוא לובש חולצה או מכנסים, וכיצד הוא פושט אותם;
  • כיצד הוא מתיישב על כיסא וכיצד הוא קם ממנו למצב של עמידה;
  • כיצד הוא עובר ממצב של שכיבה למצב של ישיבה או להפך;
  • נבדק עשוי להידרש ליפול על הרצפה ולקום ממנה, כדי להדגים את היכולת לבצע זאת באופן עצמאי.
  • ניתן לבקש להיכנס עם מלווה שיהיה נוכח בעת הבדיקה הגופנית.
  • ניתן לבקש שהבדיקה הרפואית תיעשה רק בנוכחות הרופא הבודק וללא נוכחות מזכיר הוועדה.
  • הבדיקה הגופנית מיועדת רק לצורך קביעת אחוזי נכות. לרופא מטעם הוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול רפואי.

סיום הדיון וקביעת אחוזי הנכות

  • לאחר שהפונה עוזב את חדר הוועדה, הרופא יקבע את אחוזי הנכות הרפואית, בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק התלונות של הפונה והבדיקה שערך.
  • אם לדעת הוועדה יש לעבור בדיקות רפואיות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לפני שתיקבע הנכות הרפואית, יישלח מכתב אל הפונה.
    • אם נדרשים מסמכים רפואיים נוספים, יהיה צורך להמציא אותם ולהעבירם לוועדה.
    • אם נדרשות בדיקות רפואיות נוספות, יהיה צורך לבצע את הבדיקות בקופת החולים.
    • עם קבלת החומר המבוקש, תקבע הוועדה את אחוז הנכות הרפואית ללא צורך להגיע שוב לוועדה.
  • בנוסף לקביעת אחוזי הנכות, הרופא יקבע את תאריך תחילתה של הנכות הרפואית ואם היא זמנית או קבועה (אם הנכות נקבעת לתקופה זמנית, לקראת תום התקופה המבוטח יתבקש להמציא חומר רפואי עדכני ויזומן לוועדה רפואית נוספת).
  • לפרטים נוספים על קביעת אחוזי הנכות, ראו קביעת נכות על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית.
  • בהתאם לבקשת התובע, יימסר לו העתק מהחלטת הרופא והעתק מהממצאים והנימוקים (אלא אם כן הרופא החליט שאין להביא את הממצאים והנימוקים לידיעת התובע עצמו, אלא לבא כוחו או לאדם אחר המייצג אותו).

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
קביעת הוועדה הרפואית
  • במקרים הבאים יועבר הטיפול בעניינכם לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי כושר:
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות בגין מספר ליקויים, וליקוי אחד הוא בשיעור של 25% לפחות.
    • לעקרת בית - אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
 ישנן זכויות הניתנות בגין אחוזי נכות רפואית, ללא תלות בקביעה של דרגת אי כושר וזכאות לקצבת נכות.
החלטת פקיד התביעות וקביעת דרגת אי כושר
  • הפקיד בודק שוב את הכנסותיכם, בהתייחס לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לכם.
  • הפקיד קובע באיזו מידה הנכות הרפואית שלכם משפיעה על כושרכם לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית - על כושרה לתפקד במשק ביתה), בהסתמך על המלצה של הרופא ושל פקיד השיקום.
  • במקרים שנדרשת המלצה של פקיד שיקום, תוזמנו לריאיון אצלו.
  • אם נקבעה לכם נכות רפואית זמנית, או הטיפול בשיקום המקצועי טרם הסתיים, פקיד התביעות רשאי לקבוע דרגת אי כושר זמנית.
קבלת ההודעה
  • תזכורת חשובה:
    • הזכאות שלכם לקצבה היא תוצאה של אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית ושל דרגת אי הכושר לעבוד שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
    • על שתי ההחלטות ניתן לערער כמו שמפורט בהמשך.
תשלום הקצבה לזכאים
  • למי שנקבעה דרגת אי כושר המזכה בקצבה, תשולם קצבת הנכות בתום 90 יום מהמועד שבו נקבעה דרגת אי הכושר.
  • הקצבה משולמת ב-28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה או לחשבונו של האפוטרופוס (אם מונה לזכאי אפוטרופוס).
  • הזכאות לתשלום רטרואקטיבי של הקצבה תהיה עבור 12 חודשים לכל היותר לפני יום הגשת התביעה (לדוגמה: אם התביעה הוגשה ב-01.08.2020 ואושרה, לא תתאפשר זכאות לתשלומים רטרואקטיביים לפני ה-01.08.2019, גם אם הנכות המזכה בקצבה הייתה קיימת לפני כן).
  • אם נקבעה דרגת אי-כושר של 100% למשך 6 חודשים לפחות, הזכאות תתחיל מהיום ה-31 לקביעת הדרגה.
    • הקצבה עבור היום ה-31 ואילך תשולם מהיום ה-91.
    • החל מ-01.01.2022, מי שזכאים ב-90 הימים הראשונים גם לגמלת ילד נכה או לקצבת שירותים מיוחדים יקבלו לתקופה שבין היום ה-31 ליום ה-90 את התשלום הגבוה מבין 3 האפשרויות (גמלת ילד נכה/קצבת נכות+קצבת שירותים מיוחדים/קצבת נכות).
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר על החלטתה בתוך 60 יום. ערר על החלטה רפואית בעניין נכות כללית
  • לפי חוק הביטוח הלאומי, במקרים שבהם הוועדה הרפואית קבעה פחות מ-80% נכות רפואית, ניתן לערער על החלטתה.
  • למרות זאת, בית המשפט קבע כי גם במקרים שבהם נקבעה דרגת נכות גבוהה יותר, ניתן יהיה להגיש ערר על קביעת הוועדה.
  • רצוי להגיש את הערר במועד שנקבע בחוק (תוך 60 יום) אם הדבר אפשרי, אולם המוסד לביטוח לאומי אינו דוחה עררים שהוגשו גם בתוך 90 יום.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם אינכם מרוצים מדרגת אי הכושר שנקבעה לכם, תוכלו במקרים מסוימים לערער בתוך 90 יום על החלטת פקיד התביעות. ערר על החלטה בעניין אי כושר
  • ניתן להגיש ערר על שני סוגי החלטות לגבי דרגת אי הכושר:
    1. החלטה כי לא אבד הכושר לעבוד, או שאבד בפחות מ-50%.
    2. החלטה כי דרגת אי הכושר אינה עולה על 74%.
  • במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים לעניין קביעת אי כושר תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה לדרגת אי הכושר (בנושאים כגון תקופות העבודה שלכם, גילכם, השכלתכם, הכנסותיכם וכו').
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לקצבה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הקצבה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. בדיקה מחדש של זכאות לקצבת נכות אם חלה הטבה במצבכם הבריאותי, המוסד לביטוח לאומי גם רשאי ליזום בדיקה מחדש.

החזר הוצאות

חשוב לדעת

  • אם קיימת היכרות אישית עם אחד הרופאים בוועדה הרפואית כרופא מטפל, רופא זה לא יוכל להשתתף בוועדה. יש להודיע על כך במקום למזכיר/ת הוועדה, ולקבל זימון חדש לוועדה אחרת.
  • המעוניינים בכך, יכולים למלא שאלון שביעות רצון לאחר הביקור בוועדה (ניתן למלאו מבלי להזדהות).
ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

מקורות משפטיים ורשמיים

פסקי דין

תודות

חוקים ותקנות