הקדמה:
קצבת שירותים מיוחדים (שר"ם) משולמת עבור בוגרים הזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום וכן בפעולות הקשורות במשק הבית
הזכאות לקצבה מותנית בקביעת אחוזי נכות בשיעורים המזכים על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית
כדי להקל על אנשים עם מוגבלות קשה, הותאם עבורם מסלול מהיר לתביעה
שירות חדש מטעם המוסד לביטוח לאומי מאפשר להגיש את התביעה באמצעות מוקד טלפוני 3928*
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
דף זה מפרט לגבי הליך הגשת התביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
ישנן דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות
- המוסד לביטוח לאומי מפעיל את יד מכוונת - ייעוץ והכוונה חינם לוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי
- לפרטים על אפשרויות נוספות לקבלת עזרה ראו סיוע חינם בתביעות נכות מהמוסד לביטוח לאומי
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- מבוטחים בביטוח הלאומי העומדים בכל התנאים הבאים:
- עזרה או השגחה - הם זקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות), או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים. כמו כן נוספה בחינה של הצורך בעזרה של אדם אחר בפעולות הקשורות במשק הבית.
- גיל - הזכאות היא מגיל 18.
- מבוטחים שהגיעו לגיל הפרישה, יכולים להגיש את התביעה לקצבה לכל המאוחר עד 1/2 שנה לאחר גיל הפרישה. הם יהיו זכאים לקבלת הקצבה, אם רופא המוסד יקבע שהיו זכאים לה בתקופה שלפני הגעתם לגיל זה.
- מי שנמצאו זכאים לקבלת הקצבה כאשר הגיעו לגיל פרישה ימשיכו לקבלה לאחר גיל הפרישה, כל עוד הם עונים על תנאי הזכאות.
- הם נמצאים בארץ - על מגישי התביעה להימצא בארץ, למעט במקרים הבאים:
- מגישי תביעה שנמצא בחו"ל יקבל את הקצבה במשך 3 חודשים לאחר יציאתם אם קיבלו את הקצבה במשך חודשיים רצופים לפחות לפני יציאתם את הארץ.
- מגישי תביעה שיצאו לחו"ל לצורך טיפול רפואי או עבודה (שלהם או של בני זוגם) מטעם מעסיק ישראלי עשויים להיות זכאים לקבלת הקצבה עד 24 חודשים מחודש יציאתם את הארץ בהתאם לשיקול הדעת של המוסד לביטוח לאומי.
- מגישי תביעה שנמצאים בחו"ל בשליחות המדינה יהיו זכאים להמשיך לקבל את הקצבה ללא מגבלת זמן בתנאי שהם עומדים בשאר התנאים לזכאות.
- הם עומדים באחד מהתנאים הבאים -
- הם מקבלים קצבת נכות כללית ונקבעה להם על-ידי המוסד לביטוח לאומי נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים).
- הם אינם מקבלים קצבת נכות, אך נקבעה להם על-ידי המוסד נכות רפואית בשיעור של 75% (לעניין שירותים מיוחדים), והם עונים על שני התנאים הבאים:
- הם אינם מקבלים קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה מהביטוח הלאומי ואינם מקבלים תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית על-פי חוק כלשהו.
- הכנסתם החודשית מעבודה אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע- 51,365 ש"ח, נכון ל- 2019.
- הם אינם מקבלים הטבות במסגרת גמלת ניידות, אלא אם כן ועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה להם מוגבלות בניידות בשיעור של 100%, או שהם זקוקים לכיסא גלגלים ומשתמשים בו, או שהם מרותקים למיטה. כמו כן, אם הם בעלי רכב, הם יהיו זכאים לקצבה רק אם היא תיקבע להם בשיעור של 100% לפחות.
- בנוסף, זכאים להגיש בקשה לקבלת הקצבה:
- מי שמקבלים טיפול בדיאליזה פעמיים בשבוע לפחות.
- מי שעברו השתלת איברים (כליה, לב, לבלב, ריאה, כבד)- הזכאות היא למשך חצי שנה מיום ההשתלה.
- מי שעברו השתלת מח עצם מתורם זר - הזכאות היא למשך חצי שנה מיום ההשתלה. מי שעברו השתלת מח עצם עצמית - הזכאות היא למשך 3 חודשים מיום ההשתלה.
- חולים אונקולוגיים המקבלים טיפול מתוך רשימת הטיפולים המופיעים בחוזר המוסד לביטוח לאומי.
- נכים השוהים במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, סיעוד או שיקום, אינם זכאים לקצבת שירותים מיוחדים.
עולים נכים קשים
- עולים נכים קשים זכאים לקצבה מיוחדת המורכבת משתי קצבאות:
- שירותים מיוחדים לעולה: נכים קשים בני 18 עד גיל הפרישה זכאים, מהיום ה-91 לעלייתם ארצה ועד תום שנה לעלייתם, לקצבת שירותים מיוחדים. זכאותם לקצבה נקבעת על סמך מבחן התלות בזולת, מבלי שייבחנו אחוזי הנכות הרפואית שלהם.
- נכות כללית לעולה: מי שנמצאו זכאים לקצבת שירותים מיוחדים לעולה, יהיו זכאים לקצבת נכות מהיום ה-181 ועד תום שנה לעלייתם.
- בתום שנה לעלייתם תיבדק זכאותם לפי הכללים הרגילים של קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים.
שלבי ההליך
- את התביעה לקצבה ניתן להגיש לאחר שנקבעה נכות רפואית בשיעורים המזכים על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית, או במקביל להגשת התביעה לקצבת נכות כללית.
- יש למלא טופס תביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
- לטופס התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר אשר יוכיח את הצורך בעזרה והשגחה.
- את התביעה יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים (לאיתור הסניף הקרוב).
- ישנה אפשרות להגיש טופס תביעה מקוון ולצרף את המסמכים הרפואיים וכתב ויתור על סודיות רפואית. היות שלא ניתן לחתום פיזית בפנייה מקוונת, אימות זהותו של התובע יעשה באמצעות מילוי התאריך שבו הונפקה תעודת הזהות שלו.
- לאחר הגשת התביעה יוזמן התובע לוועדה רפואית לשירותים מיוחדים.
- במקרים מסוימים, התובע ייבדק גם בביתו בידי איש מקצוע על מנת להעריך את מידת תלותו בזולת.
- החלטת המוסד לביטוח לאומי בנושא הזכאות לקצבה תישלח לביתו של התובע.
מסלול מהיר לאנשים עם מוגבלות קשה
- כדי להקל על אנשים עם מוגבלות קשה ולזרז את הטיפול בעניינם, הותאם עבורם מסלול מהיר.
- לפרטים נוספים, ראו מסלול מהיר להגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים.
מידע לחולי סרטן
טופס רפואי
- בתיאום עם המוסד לביטוח לאומי, האגודה למלחמה בסרטן הפיקה טופס פנייה לביטוח לאומי.
- הטופס נועד להקל על תהליך קביעת הנכות הרפואית לצורך זכאויות לקצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים ופטור ממס הכנסה.
- יש לצרף את הטופס לשאר המסמכים המוגשים עם התביעה, לאחר שימולא על-ידי הרופא המטפל (אונקולוג/המטולוג).
שחרור מבדיקה רפואית
- קיימת אפשרות לקבוע לגבי הזכאות לקצבה על סמך המסמכים הרפואיים שהוגשו, ללא צורך להגיע לוועדה הרפואית.
- לשם כך, יש לצרף לבקשת התביעה טופס הסכמה של החולה להחלטת הרופא במוסד לביטוח לאומי על סמך המסמכים הרפואיים בלבד.
- למרות מכתב ההסכמה, ייתכנו מקרים שבהם המוסד לביטוח לאומי ימצא לנכון לזמן את החולה לבדיקה.
- למי שמקבלים טיפולים כימותרפיים הגורמים לתופעות לוואי קשות, הזכאות נקבעת על סמך מסמכים רפואיים בלבד. למידע נוסף, ראו קביעת זכאות לקצבת שירותים מיוחדים לחולי סרטן ללא נוכחות בוועדה רפואית.
מידע לעיוורים ולקויי ראיה
- בהתאם לחוזר המוסד לביטוח לאומי, החל מיום 16.02.2015, עיוורים ולקויי ראיה לא נדרשים יותר לעבור בדיקות ראיה גם במוסד לביטוח לאומי וגם בשירות לעיוור, אלא מספיקה אחת מהבדיקות הבאות:
- בדיקת זכאות לתעודת עיוור / לקוי ראיה מטעם השירות לעיוור.
- בדיקת זכאות מטעם המוסד לביטוח לאומי לקצבאות (גמלת ילד נכה, קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים).
- מי שיפנה תחילה למוסד לביטוח לאומי ייבדק על-ידי המוסד, ואם ייקבעו לו 90% ומעלה בגין ליקוי ראיה, ניתן יהיה להעביר את הבדיקה לשירות לעיוור, שיפעל על פיה.
- בפנייה לבדיקה של השירות לעיוור, ניתן יהיה להעביר את חוות הדעת של רופא השירות לעיוור אל הביטוח הלאומי. הרופא יחווה את דעתו גם בנושא קביעת דרגת אי כושר (לנכות כללית). המוסד לביטוח לאומי יחליט לגבי המשך הטיפול ללא צורך בזימון נוסף של התובע לוועדה.
- על-מנת לאפשר את העברת המידע הרפואי בין הגופים, הנבדק צריך לחתום כי הוא מסכים לכך.
ערעור
- מי שאינם שבעי רצון מהחלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי זכאותם, רשאים לערער על ההחלטה, בהתאם לתנאים.
- לפרטים נוספים, ראו ערר על החלטה בעניין קצבת שירותים מיוחדים.
בקשה לבדיקה חוזרת
- מי שתביעתם נדחתה, או שאושרה להם קצבה חלקית, יכולים לבקש בדיקה חוזרת בעקבות החמרה במצבם.
- כמו כן, ניתן לבדוק מחדש את הזכאות לקצבה בעקבות הוספת מבחן IADL הבודק את הצורך בעזרה של אדם אחר בפעולות משק הבית.
- למידע נוסף, ראו הגשת תביעה חוזרת לקצבת שירותים מיוחדים.
חשוב לדעת
- המוסד לביטוח לאומי רשאי מעת לעת לבדוק מחדש את מצבו הרפואי והתפקודי של התובע.
גורמי ממשל
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים)
- תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (ועדות עררים לשירותים מיוחדים ולילד נכה)