כל אדם רשאי, בתנאים מסוימים, לרכוש ביטוח רפואי פרטי-אישי לצורך כיסוי הוצאות רפואיות בעת הצורך
לצורך הצטרפות לביטוח על המועמד לעבור בחינה של מצבו הרפואי (חיתום), שלפיה תחליט חברת הביטוח אם לבטחו ובאלו תנאים
הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח בריאות פרטי לא משפיעה על זכותו של אדם לקבל שירותי בריאות כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי או כחלק מביטוח בריאות משלים
בקצרה
ביטוח בריאות פרטי-אישי, המכונה בקרב חברות הביטוח "ביטוח בריאות פרט", הוא ביטוח בריאות אישי, אותו רוכש אדם מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח).
- הביטוח מיועד למקרים בהם יש צורך במימון הוצאות רפואיות שונות, אשר ככלל, לא מכוסות או מכוסות באופן חלקי במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או המשלים.
- תנאי הביטוח, תקופת הביטוח, הכיסויים הביטוחיים והתשלום החודשי אותו משלם המבוטח ("פרמיה") נקבעים בחוזה שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח ומכונה "פוליסת בריאות".
- חברות הביטוח מציעות סוגים שונים של ביטוחי בריאות פרטיים המיועדים לכיסוי במגוון מצבים ומקרים רפואיים, כגון:
- המבוטח יכול לבחור בעצמו איזה כיסויים לרכוש, וחברת הביטוח אינה יכולה לכפות עליו לרכוש את כל הכיסויים או להתנות רכישת כיסוי מסוים בכך שהמבוטח ירכוש כיסוי נוסף.
- סוג נוסף של ביטוח רפואי פרטי הוא ביטוח בריאות קבוצתי, אותו ניתן לרכוש מחברת ביטוח, בתנאי שהפונה משתייך לקבוצה שיש לה הסכם עם חברת הביטוח (עובדים במקום עבודה, חברים בארגון או מועדון מקצועי וכו'). למידע נוסף ראו ביטוח בריאות קבוצתי.
- בנוסף לביטוח הבריאות הנ"ל, נין לרכוש גם ביטוחים פרטיים למקרה שאדם יהפוך סיעודי. למידע נוסף ראו ביטוח סיעודי פרטי וכן ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
מאפיינים כלליים של ביטוח בריאות פרטי-אישי
- המבוטח רוכש את הביטוח עבורו או עבור בני משפחתו באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח או באמצעות סוכן ביטוח.
- ככלל, כתנאי לרכישת הביטוח, על הפונה לעבור הליך המכונה "חיתום", במסגרתו חברת הביטוח בוחנת את מצבו הרפואי, בין היתר באמצעות הצהרת בריאות אותה עליו למלא.
- התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח (פרמיה) נקבע בהתאם לסוג הכיסוי הביטוחי המבוקש ולמצבו הרפואי של המבוטח.
- ככלל, פוליסת בריאות במסגרת ביטוח בריאות פרטי-אישי תימשך כל זמן שמשולמת הפרמיה והמבוטח עומד בתנאי הפוליסה.
- בקשה לשינוי בכיסוי הביטוחי, כגון הוספת כיסוי או שירות, עשויה להיות כרוכה בהליך חיתום נוסף לצורך רכישת הכיסוי או השירות הספציפי.
- חברת ביטוח רשאית שלא לבטח אדם או לבטח אותו בתנאים מסוימים.
- המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת (בכפוף לתנאים), בעוד חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה רק במקרה של אי-תשלום הפרמיה או במקרה של הסתרה או אי-גילוי מידע בשלב החיתום.
- הסתרה של עניין מהותי מחברת הביטוח (למשל מחלה או ניתוח) עלולה גם למנוע מהמבוטח קבלת פיצוי או החזר כספי, אם אירע מקרה ביטוחי הקשור לאותו עניין שהוסתר. למידע נוסף ראו גילוי נאות בהתקשרות בחוזה ביטוח.
- אם אירע מקרה ביטוח או יש צורך בהפעלת הכיסוי הביטוחי, על המבוטח להגיש תביעה ובהתאם לתנאי הפוליסה, חברת הביטוח תכסה את ההוצאות הרפואיות (אם באמצעות פיצוי כספי ישירות למבוטח ואם באמצעות תשלום ישירות לגורם הרפואי/ספק השירות).
ההבדלים העיקריים בין ביטוח בריאות פרטי-אישי לבין ביטוח בריאות קבוצתי
| נושא | ביטוח בריאות פרטי-אישי | ביטוח בריאות קבוצתי | המשך טיפול |
|---|---|---|---|
| היקף הכיסוי הביטוחי | בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת החברה המוסדרים בפוליסת הבריאות. |
|
|
| חיתום רפואי | ככלל, המבוטח עובר הליך חיתום כתנאי להצטרפות לביטוח. | לעתים ההצטרפות לא כרוכה בהליך חיתום. | |
| פרמיה (התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח) | לרוב גבוהה יותר מאשר בפוליסה קבוצתית. |
|
|
| תקופת הביטוח | הפוליסה מתחדשת ומתעדכנת אוטומטית כל שנתיים, כל זמן שהפרמיה משולמת. |
|
|
| שינויים לאורך חיי הפוליסה | ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים. | ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים. |
מי זכאי
- כל אדם, בתנאי שחברת הביטוח מצאה אותו כמועמד מתאים לביטוח.
תהליך מימוש הזכות
- יש לפנות לחברות הביטוח המציעות ביטוחי בריאות פרטיים-אישיים (ישירות או באמצעות סוכן ביטוח). למידע נוסף על רכישת ביטוח בריאות פרטי-אישי ראו רכישת ביטוח בריאות פרטי (אישי וקבוצתי).
כדאי לדעת
- אם חברת ביטוח סירבה מטעמים בלתי סבירים לבטח אדם או סירבה לשלם תגמולי ביטוח במקרה שאירע מקרה ביטוחי, ניתן להגיש תלונה למפקח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק חוזה הביטוח
- תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח)
- הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי)
- חוזר ביטוח מס' 2015-1-19 מיום 24.09.2015 - עריכת תוכנית לביטוח בריאות פרט (לתשומת הלב: קיימות טיוטות חוזרים בנושא זה שטרם נכנסו לתוקף)
הרחבות ופרסומים
- איך רוכשים ביטוח בריאות? באתר ״האוצר שלי״ של משרד האוצר
- דוח מדדי השירות (שנת 2023) באתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון