בדיקת תפקוד על ידי רופא גריאטר לקביעת זכאות לגמלת סיעוד לבני 90 ומעלה (הליך)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

קשישים בני 90 ומעלה המגישים תביעה לגמלת סיעוד או בקשה לבדיקה מחדש של זכאותם, רשאים לעבור הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר, במקום להיבדק על-ידי מעריך בביתם
יש לעבור את בדיקת ההערכה של הרופא לפני שמגישים את התביעה או הבקשה לבדיקה מחדש
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

ככלל, בתהליך בדיקת הזכאות לגמלת סיעוד מגיע מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי לביתו של התובע, על מנת לערוך לו מבחן תלות.

  • יחד עם זאת, קשישים בני 90 ומעלה יכולים לעבור הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר (במימון המוסד לביטוח לאומי), במקום להיבדק בביתם על-ידי מעריך.
  • את הבדיקה רשאי לערוך רופא מומחה בגריאטריה במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי שבבעלות הממשלה, קופות החולים או הרשות המקומית, או תאגיד שהוא מוסד ציבורי.
  • הבדיקה אינה יכולה להיעשות במסגרת הביטוח המשלים (שב"ן), במסגרת פרטית (כולל שר"פ בבית חולים), או בזמן אשפוז.
  • בהתאם לתוצאות הבדיקה יוחלט לגבי זכאותו של הקשיש לגמלה.
  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר בדיקת הרופא (בתביעה ראשונה) מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
אישור גמלה זמנית או
גמלה קבועה ברמות א'/ב'/ג'
או
דחיית התביעה
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמה א' או ב'
ניתן לבקש בדיקה מחדש

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

טיפ
על-פי חוזר המוסד לביטוח לאומי, למבוטחים בני 90 ומעלה הזכאים לגמלת סיעוד רמה ב', רמת הזכאות תועלה אוטומטית לדרגה המקסימלית, כלומר הם יהיו זכאים לגמלת סיעוד רמה ג'.

שלבי ההליך

  • יש לתאם עם קופת החולים או בית החולים הציבורי בדיקה על-ידי רופא מומחה בגריאטריה, לפני שמגישים את התביעה לגמלת סיעוד או את הבקשה לבדיקה מחדש.
  • בעת הבדיקה, יש למסור לרופא את נספח ב' מטופס התביעה לגמלת סיעוד או נספח א' מטופס התביעה לבדיקה מחדש ("הערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה לבני +90"), כדי שימלא אותו.
  • על-מנת שההערכה הרפואית תתקבל, יש להקפיד שתוטבע על הטופס החותמת של המוסד הרפואי הציבורי שבמסגרתו נערכה הבדיקה.
  • את הטופס שמילא הרופא הגריאטר יש לצרף בעת הגשת טופס התביעה (בנוסף לתדפיס המידע הרפואי מהרופא המטפל).

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
מגישים את טופס התביעה עם כל המסמכים. הגשת תביעה לגמלת סיעוד תיתכן אפשרות לקבלת שירותי "טרום סיעוד" באופן מיידי עד שהטיפול בתביעה יסתיים.
פקיד התביעות יבדוק שהתובע עומד בקריטריונים הבסיסיים לגמלה (מלאה או בשיעור של 50%, בהתאם לגובה הכנסותיו), ויערוך סיכום של בדיקת התפקוד כדי לקבוע אם קיימת זכאות. חישוב ניקוד עבור זכאות לגמלת סיעוד למי שנמצא זכאי לגמלה, ייקבע אם הזכאות זמנית או קבועה ומה שיעור הגמלה - רמה א', רמה ב' או רמה ג'.
קבלת הודעה. החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח לתובע בדואר. משך הזמן המקסימלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא 60 יום.
אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, עו"ס או אחות קופת חולים יבקרו בבית כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח, וועדה מקומית תקבע בהתאם אילו שירותים יינתנו. ועדה מקומית מקצועית לקביעת שירותי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית המקצועית.
אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה.
אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד
אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה א' או ב', ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה גם בשלב זה בני 90 ומעלה יכולים להיבדק על-ידי רופא גריאטר- לפני הגשת הבקשה להגדלת הזכאות.

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים