הקדמה:
לאחר מבחן התלות שנערך למי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד, פקיד התביעות מחשב את סך הנקודות שצברו וקובע את שיעור הזכאות שלהם
במקרים מסויימים שיעור הזכאות נקבע על סמך מסמכים בלבד, מבלי שנדרשים לעבור מבחן תלות
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
הרפורמה בגמלת הסיעוד: עדכון ינואר 2021
- בינואר 2021 נכנסה לתוקף הפעימה השלישית של הרפורמה בנושא גמלת סיעוד, הכוללת תוספת שעות טיפול למקבלי גמלת סיעוד ברמות 3, 4 ו-5. למקבלי הגמלה ברמות אלו שמעסיקים מטפל צמוד הוגדל סכום הקצבה הכספית.
- העדכונים נעשים באופן אוטומטי לזכאים.
- לפרטים נוספים על הפעימה השלישית, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי.
- בינואר 2020 נכנסה לתוקף הפעימה השנייה של הרפורמה, שבה נוספו שעות טיפול והוגדלה הקצבה הכספית למקבלי הגמלה ברמות 4, 5 ו-6.
- למידע על הפעימה הראשונה של הרפורמה (שנכנסה לתוקף בנובמבר 2018), ראו עדכונים בגמלת סיעוד - נובמבר 2018.
לאחר מבחן התלות שנערך במסגרת תהליך התביעה לגמלת סיעוד, פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי קובע את מידת הזכאות של מגיש התביעה.
- שיעור הזכאות נקבע על-פי הניקוד שצבר התובע - בהתאם לתוצאות מבחן התלות ולמצבו האישי.
- מי שצבר בין 2.5 ל-3 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 1.
- מי שצבר בין 3.5 ל-4.5 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 2.
- מי שצבר בין 5 ל-6 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 3.
- מי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 4.
- מי שצבר בין 8 ל-9 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 5.
- מי שצבר 9.5 נקודות ומעלה זכאי לגמלת סיעוד רמה 6.
- כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר חישוב שיעור הזכאות מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
על-ידי פקיד התביעות
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש
ניתן לבקש בדיקה מחדש
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- מי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד ועברו מבחן תלות (או בדיקה על ידי רופא גריאטר - לבני 90 ומעלה שבחרו בכך).
- במקרים מסוימים ניתן לקבוע את הזכאות על סמך מסמכים בלבד. למידע נוסף, ראו מסלול מהיר ללא בדיקת תלות (ADL) בתביעה לגמלת סיעוד.
אופן חישוב הניקוד
ניקוד במבחן התלות
- הניקוד במבחן התלות נקבע בהתאם ליכולת הביצוע של התובע לגבי כל סעיף בטופס המבחן:
- ביצוע מלא = 0 נקודות
- ביצוע חלקי = 1/2 נקודה
- אי יכולת לבצע = 1 נקודה
- לבעלי תעודת עיוור (או למי שיש להם בשתי העיניים חדות ראייה עד 3/60 או שדה ראייה עד 19 מעלות), ייקבעו לפחות 2 נקודות תלות.
תוספת ניקוד בגין מצב אישי (תוספת ל"בודד")
- בנוסף לנקודות שנקבעו במבחן התלות, תינתן תוספת ניקוד במקרים הבאים:
- התובע מתגורר לבדו
- התובע מתגורר עם בן משפחה הזכאי לגמלת סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים
- התובע מתגורר עם בן משפחה שגילו 90 ומעלה
- תוספת הניקוד שתינתן במקרים אלה תהיה:
- מי שנקבעו להם 2 נקודות תלות יקבלו תוספת של 0.5 נקודה.
- מי שנקבעו להם בין 2.5 ל-5.5 נקודות, יקבלו תוספת של 1.5 נקודות.
- מי שנקבעו להם 6 נקודות יקבלו תוספת של 0.5 נקודה.
- מי שנקבעו להם 6.5 נקודות ומעלה יקבלו תוספת של 1.5 נקודות.
- אם לאחר שבוצעה לתובע בדיקת התלות חל במצבו המשפחתי שינוי שמקנה לו תוספת ניקוד כבודד, יש אפשרות להוסיף לו את הניקוד על סמך הצהרה שיגיש. ניתן למצוא דוגמה להצהרה בחוזר המוסד לביטוח לאומי (נספח 1).
המשך התהליך
| מה עכשיו? | לפרטים נוספים | הערות |
|---|---|---|
| לאחר קביעת הזכאות על-ידי פקיד התביעות, תישלח בדואר הודעה לביתו של התובע. | החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בתוך כשבועיים ממועד ביצוע מבחן התלות. | משך הזמן המקסימלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא 60 יום. |
| אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, יש לקבוע מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח. | קביעת ההרכב של שירותי גמלת סיעוד | |
| אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. | ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד | ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה. |
| אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. | ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד |
|
| אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה מגמלת סיעוד רמה 6, ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. לפרטים ראו בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה |
גורמים מסייעים
ארגוני סיוע
- שירות הייעוץ לאזרח הוותיק ומשפחתו מטעם המוסד לביטוח לאומי
- יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים
- סיוע חינם מטעם המוסד לביטוח לאומי בהגשת תביעות נכות למאושפזים בבית חולים ("מחלקה ראשונה")
- רשימת ארגוני סיוע בתחום הבריאות
- רשימת ארגוני סיוע לקשישים
- רשימת ארגוני סיוע לאנשים עם מוגבלויות
גורמי ממשל
| גורם ממשלתי | אתר אינטרנט | זכויות ותחומי אחריות |
|---|---|---|
| מוקד *6050 - המוסד לביטוח לאומי | אתר המוסד לביטוח לאומי | זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד |
| מוקד *9696 - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי | שירות הייעוץ לאזרח הוותיק ומשפחתו באתר המוסד לביטוח לאומי | סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם |
| מוקד 8840* לפניות הציבור | אתר המשרד לשוויון חברתי | מוקד *8840 לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות. |
| יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים | אתר המשרד לשוויון חברתי | מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים |
| משרד הרווחה והביטחון החברתי |
אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים | מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים |
| משרד הבריאות | הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות | ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל |
| משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* | אתר משרד הבינוי והשיכון | סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים |
מקורות משפטיים ורשמיים
פסקי דין
- יש להקים ועדות ערר על החלטות לדחיית תביעות לגמלת סיעוד
- מגורים בבית אבות אינם פוגעים כשלעצמם בזכאות לגמלת סיעוד
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי - פרק י' (ביטוח סיעוד)
- חוזר סיעוד 1508 מיום 01.09.2019 - הסבר על הערכת התלות החדשה.
- חוזר סיעוד 1448 מיום 22.07.2015 - תוספת/הפחתת ניקוד לזכאי שנעשה "בודד" או חדל להיות "בודד".
- חוזר סיעוד 1443 מיום 31.03.2015 - תוספת ניקוד בודד לזקן שלבן משפחתו הגר עמו מלאו 90 שנים.