הקדמה:
לאחר מבחן התלות שנערך למי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד, פקיד התביעות מחשב את סך הנקודות שצברו וקובע את שיעור הזכאות שלהם
במקרים מסויימים שיעור הזכאות נקבע על סמך מסמכים בלבד, מבלי שנדרשים לעבור מבחן תלות
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי
הרפורמה בגמלת הסיעוד - נובמבר 2018
- בנובמבר 2018 נכנסה לתוקף הפעימה הראשונה של הרפורמה בנושא גמלת סיעוד (בשנים הבאות ייכנסו לתוקף פעימות נוספות).
- הרפורמה כוללת חלוקה למספר רב יותר של רמות זכאות (גמלה ברמה 1, 2, 3, 4, 5 או 6 במקום גמלה ברמה א', ב' או ג'), וכן שינויים בכללי הזכאות לתוספת בהעסקת מטפל ישראלי, שינויים בחישוב תוספת ניקוד לבודדים ועוד.
- למי שהיו זכאים לגמלת סיעוד לפני נובמבר 2018 תיקבע אוטומטית הזכאות הגבוהה מבין שתי האפשרויות הרלוונטיות לרמת התלות שלהם - בהתאם לכללי החוק הישן או החוק החדש.
- לפרטים נוספים ראו עדכונים בגמלת סיעוד - נובמבר 2018.
לאחר מבחן התלות שנערך במסגרת תהליך התביעה לגמלת סיעוד, פקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי קובע את מידת הזכאות של מגיש התביעה.
- שיעור הזכאות נקבע על-פי הניקוד שצבר התובע - בהתאם לתוצאות מבחן התלות ולמצבו האישי.
- מי שצבר בין 2.5 ל-3 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 1.
- מי שצבר בין 3.5 ל-4.5 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 2.
- מי שצבר בין 5 ל-6 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 3.
- מי שצבר בין 6.5 ל-7.5 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 4.
- מי שצבר בין 8 ל-9 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה 5.
- מי שצבר 9.5 נקודות ומעלה זכאי לגמלת סיעוד רמה 6.
- כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר חישוב שיעור הזכאות מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
על-ידי פקיד התביעות
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש
ניתן לבקש בדיקה מחדש
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- מי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד ועברו מבחן תלות (או בדיקה על ידי רופא גריאטר - לבני 90 ומעלה שבחרו בכך).
- במקרים מסוימים ניתן לקבוע את הזכאות על סמך מסמכים בלבד. למידע נוסף, ראו מסלול מהיר ללא בדיקת תלות (ADL) בתביעה לגמלת סיעוד.
אופן חישוב הניקוד
ניקוד במבחן התלות
- הניקוד במבחן התלות נקבע בהתאם ליכולת הביצוע של התובע לגבי כל סעיף בטופס המבחן:
- ביצוע מלא = 0 נקודות
- ביצוע חלקי = 1/2 נקודה
- אי יכולת לבצע = 1 נקודה
- לבעלי תעודת עיוור (או למי שיש להם בשתי העיניים חדות ראייה עד 3/60 או שדה ראייה עד 19 מעלות), ייקבעו לפחות 2 נקודות תלות.
תוספת ניקוד בגין מצב אישי (תוספת ל"בודד")
- בנוסף לנקודות שנקבעו במבחן התלות, תינתן תוספת ניקוד במקרים הבאים:
- התובע מתגורר לבדו
- התובע מתגורר עם בן משפחה הזכאי לגמלת סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים
- התובע מתגורר עם בן משפחה שגילו 90 ומעלה
- תוספת הניקוד שתינתן במקרים אלה תהיה:
- מי שנקבעו להם 2 נקודות תלות יקבלו תוספת של 0.5 נקודה.
- מי שנקבעו להם בין 2.5 ל-5.5 נקודות, יקבלו תוספת של 1.5 נקודות.
- מי שנקבעו להם 6 נקודות יקבלו תוספת של 0.5 נקודה.
- מי שנקבעו להם 6.5 נקודות ומעלה יקבלו תוספת של 1.5 נקודות.
- אם לאחר שבוצעה לתובע בדיקת התלות חל במצבו המשפחתי שינוי שמקנה לו תוספת ניקוד כבודד, יש אפשרות להוסיף לו את הניקוד על סמך הצהרה שיגיש. ניתן למצוא דוגמה להצהרה בחוזר המוסד לביטוח לאומי (נספח 1).
המשך התהליך
| מה עכשיו? | לפרטים נוספים | הערות |
|---|---|---|
| לאחר קביעת הזכאות על-ידי פקיד התביעות, תישלח בדואר הודעה לביתו של התובע. | החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בתוך כשבועיים ממועד ביצוע מבחן התלות. | משך הזמן המקסימלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא 60 יום. |
| אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, יש לקבוע מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח. | קביעת ההרכב של שירותי גמלת סיעוד | |
| אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. | ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד | ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה. |
| אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. | ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד |
|
| אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה מגמלת סיעוד רמה 6, ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. לפרטים ראו בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה |
פסקי דין
- יש להקים ועדות ערר על החלטות לדחיית תביעות לגמלת סיעוד
- מגורים בבית אבות אינם פוגעים כשלעצמם בזכאות לגמלת סיעוד
ארגוני סיוע
- שירות הייעוץ לאזרח הוותיק ומשפחתו מטעם המוסד לביטוח לאומי
- יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים
- שירות "מחלקה ראשונה" במרכז הרפואי סורוקה
- רשימת ארגוני סיוע בתחום הבריאות
- רשימת ארגוני סיוע לקשישים
- רשימת ארגוני סיוע לאנשים עם מוגבלויות
גורמי ממשל
| גורם ממשלתי | אתר אינטרנט | זכויות ותחומי אחריות |
|---|---|---|
| מוקד 6050* - המוסד לביטוח לאומי | זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי | זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד |
| מוקד 9696* - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי | זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי | סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם |
| מוקד 8840* לפניות הציבור | אתר המשרד לשוויון חברתי | מוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות. |
| יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים | אתר המשרד לשוויון חברתי | מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים |
| משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים |
אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים | מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים |
| משרד הבריאות | הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות | ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל |
| משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* | אתר משרד הבינוי והשיכון | סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים |
חקיקה ונהלים
- חוק הביטוח הלאומי - פרק י' (ביטוח סיעוד)
- חוזר סיעוד 1443 - תוספת ניקוד בודד לזקן שלבן משפחתו הגר עמו מלאו 90 שנים.
- חוזר סיעוד 1448 - תוספת/הפחתת ניקוד לזכאי שנעשה "בודד" או חדל להיות "בודד"
הרחבות ופרסומים
- סרטון המסביר כיצד למלא את טופס התביעה לגמלת סיעוד באתר המוסד לביטוח לאומי
- מידע על גמלת סיעוד באתר רעות - משפחה מטפלת