קביעת דרגת אי כושר (הליך)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

אובדן כושר השתכרות או תפקוד במשק בית בשיעור של 50% ומעלה מאפשר זכאות לקצבת נכות
דרגת אי הכושר נבחנת לאחר שנקבעו אחוזי נכות רפואית בגובה הנדרש
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

דרגת אי כושר מאפשרת, בהתאם לשיעוריה, את הזכאות לקצבת נכות כללית.

אזהרה
ישנן דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות
המוסד לביטוח לאומי מפעיל את יד מכוונת - ייעוץ והכוונה חינם לוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי.
לפרטים על אפשרויות נוספות לקבלת עזרה, ראו סיוע חינם בתביעות נכות מהמוסד לביטוח לאומי.

הכנות נדרשות

  • לקראת הגשת התביעה לקצבת נכות יש להכין את כל המסמכים הרלוונטיים.
  • למי שסובלים מכמה מחלות או ליקויים, מומלץ להכין את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשויים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו במסגרת התביעה.
  • מסמכים הנדרשים בהתאם לסוגי לקויות שונות, ניתן למצוא ברשימת הערכים הספציפיים להן.
דוגמה
  • אם אדם מגיש את הבקשה לקצבה בהקשר של מחלה, כגון מחלת לב, כדאי מאוד שיבחן אם הוא סובל מעוד מחלות/לקויות שעשויות להקנות לו אחוזי נכות רפואית נוספים.
  • לצורך הדוגמה, נניח שבנוסף למחלת הלב הוא סובל גם מסוכרת והקפיד להגיש לוועדה גם את המסמכים הנדרשים לנושא סוכרת.
  • נניח שהוועדה הרפואית קבעה לו:
    • 40% נכות רפואית בגין מחלת הלב.
    • 20% נכות רפואית בגין הסוכרת
  • לפי הנתונים האלה תיקבע לו דרגת נכות רפואית משוקללת של 52%.
  • להסבר על שיטת החישוב ומידע נוסף ראו נכות רפואית משוקללת בביטוח הלאומי בגין מספר ליקויים או מחלות.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים לקביעת דרגת אי כושר

  • קביעת דרגת אי הכושר נעשית למי שנקבעו להם על-ידי הוועדה הרפואית אחוזי נכות רפואית בשיעורים הבאים:
    • נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות - כאשר ישנו ליקוי אחד של 25% לפחות.
    • נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות - אם אין ליקוי אחד של 25% לפחות.
    • נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות - לעקרת בית.

שלבי ההליך

  • לאחר קביעת אחוזי הנכות הרפואית, פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי יחליט אם המבוטח/ת "נכה" ויקבע את דרגת אי הכושר, בהתייעצות עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי:
    • דרגת אי כושר השתכרות נקבעת לפי מידת השפעתו של הליקוי על כושרו של המבוטח לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (בהתאם ליכולותיו).
    • דרגת אי כושר לתפקד במשק בית נקבעת לפי מידת ההשפעה של הליקוי על כושרה של עקרת בית לתפקד במשק בית (ראו פרטים בהמשך).
  • דרגות אי הכושר האפשריות הן: 60%, 65%, 74% ו- 100%.
  • נכה אשר נקבעו לו 75% ומעלה של דרגת אי כושר זכאי ל- 100% קצבת נכות כללית.
  • דרגת אי כושר בשיעור שבין 60% ל- 74% מזכה בקצבת נכות חלקית בהתאם. לדוגמה: נכה שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 60% יקבל קצבה בשיעור של 60% מקצבה מלאה.
  • אובדן כושר בשיעור הנמוך מ- 50% אינו מזכה בקצבת נכות.
  • החלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי דרגת אי הכושר והזכאות לקצבה נשלחת לביתו של התובע.
  • כל זמן שהמצב הרפואי או התפקודי של הנכה אינם יציבים, רשאי המוסד לביטוח לאומי לקבוע דרגת אי כושר לזמן מוגבל, עד לשנתיים. בתום פרק הזמן הזה תשוב ותיבדק דרגת אי הכושר.

בדיקת כושר התפקוד של עקרת בית

  • דרגת אי הכושר לתפקד במשק בית נקבעת לפי מידת ההשפעה של הליקוי הרפואי על כושרה של עקרת בית לתפקד במשק בית רגיל.
  • מיקום הבדיקה
    • כושר התפקוד במשק הבית נבדק במכונים להערכה תפקודית הנמצאים בבית לוינשטיין ובתל השומר.
    • עם זאת, על-פי חוזר המוסד לביטוח לאומי, במקרים הבאים יבוצעו אבחון רפואי וקביעת דרגת אי כושר תפקוד במשק בית בסניפי המוסד לביטוח לאומי, במקום במכונים להערכה תפקודית:
      • במקרה שבו רופא המוסד סבור כי אין למבוטחת נכות רפואית המזכה בקצבה (כלומר 50% לפחות).
      • במקרה שבו רופא המוסד סבור כי יש למבוטחת אובדן מלא של כושר התפקוד במשק בית.
  • תהליך הבדיקה במכונים להערכה תפקודית
    • הבדיקה היא רב מקצועית ומשתתפים בה רופא, עובדת סוציאלית ומרפאה בעיסוק.
    • הרופא מעריך את כושר התפקוד על פי הממצאים הרפואיים, העובדת הסוציאלית משלבת את הנתונים הרפואיים בנתונים האישיים וברקע המשפחתי של האישה והמרפאה בעיסוק מבצעת הערכה תפקודית במטבח שנבנה במיוחד לצורך זה.
    • בהתאם למגבלותיה, מתבקשת עקרת הבית לבצע את הפעולות העיקריות המקובלות בתחזוקת משק בית (כגון בישול, נקיון וסידור ארונות), בהתאם לצורך שרואה בכך המרפאה בעיסוק.

קביעת דרגת אי כושר זמנית

  • בתקופה שהמצב הרפואי או התפקודי של המבוטח אינו יציב, או שהטיפול בשיקומו המקצועי טרם הסתיים, רשאי פקיד התביעות לקבוע דרגת אי כושר לזמן מוגבל, עד לפרק זמן של שנתיים.
דוגמה
חולי סרטן שנקבעת להם דרגת אי כושר זמנית לתקופה שבה הם עוברים טיפולים אונקולוגיים.
  • בתום פרק הזמן שנקבע, תיבחן מחדש דרגת אי הכושר בהתאם למצבו של המבוטח.

ערעור על קביעת דרגת אי הכושר

  • מי שנקבע כי לא איבד מכושר ההשתכרות או התפקוד במשק בית, או שאיבד פחות מ- 50% מכושרו, וכן מי שנקבעה לו דרגת אי כושר שאינה עולה על 74%, רשאי לערער לוועדת העררים.
  • לפרטים נוספים ראו ערר על החלטה בעניין אי כושר.

ערעור על קביעה אחרת של פקיד התביעות

  • על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה בדרגת אי הכושר (כגון החלטתו לגבי תקופות העבודה של המבוטח, גילו, השכלתו, או הכנסותיו) - ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה.
  • את הערעור יש למסור לבית הדין בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה על החלטתו של פקיד התביעות, ראו ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי.
  • ניתן לקבל סיוע משפטי חינם ממשרד המשפטים ללא תלות בקריטריונים כלכליים.

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
קבלת ההודעה
  • תזכורת חשובה:
    • הזכאות שלכם לקצבה היא תוצאה של אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית ושל דרגת אי הכושר לעבוד שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
    • על שתי ההחלטות ניתן לערער כמו שמפורט בהמשך.
תשלום הקצבה לזכאים
  • למי שנקבעה דרגת אי כושר המזכה בקצבה, תשולם קצבת הנכות בתום 90 יום מהמועד שבו נקבעה דרגת אי הכושר.
  • מי שמשולמים לו דמי מחלה, יחל לקבל את הקצבה בתום פרק הזמן שבו קיבל את דמי המחלה.
  • הזכאות לתשלום רטרואקטיבי של הקצבה תהיה עבור 12 חודשים לכל היותר לפני יום הגשת התביעה.
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר על החלטתה בתוך 60 יום. ערר על החלטה רפואית בעניין נכות כללית
  • לפי חוק הביטוח הלאומי, במקרים שבהם הוועדה הרפואית קבעה פחות מ- 80% נכות רפואית, ניתן לערער על החלטתה.
  • למרות זאת, בית המשפט קבע כי גם במקרים שבהם נקבעה דרגת נכות גבוהה יותר, ניתן יהיה להגיש ערר על קביעת הוועדה.
  • רצוי להגיש את הערר במועד שנקבע בחוק (תוך 60 יום) ככל שהדבר אפשרי, אולם המוסד לביטוח לאומי אינו דוחה עררים שהוגשו גם בתוך 90 יום.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם אינכם מרוצים מדרגת אי הכושר שנקבעה לכם, תוכלו במקרים מסויימים לערער בתוך 90 יום על החלטת פקיד התביעות. ערר על החלטה בעניין אי כושר
  • ניתן להגיש ערר על שני סוגי החלטות לגבי דרגת אי הכושר:
    1. החלטה כי לא אבד הכושר לעבוד, או שאבד בפחות מ-50%.
    2. החלטה כי דרגת אי הכושר אינה עולה על 74%.
  • במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים לעניין קביעת אי כושר תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה לדרגת אי הכושר (בנושאים כגון תקופות העבודה שלכם, גילכם, השכלתכם, הכנסותיכם וכו').
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לקצבה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הקצבה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לקצבת נכות כללית


גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות