הקדמה:

ערך זה מפרט כיצד ובאלו מקרים ניתן להגיש תביעה לקבלת גמלת ילד נכה
מקבלי גמלת ילד נכה שילדם תלוי לחלוטין בעזרת הזולת ואינם מקבלים תוספת תלות, יכולים להגיש בקשה לבדיקת תלות
שירות חדש מטעם המוסד לביטוח לאומי מאפשר להגיש את התביעה באמצעות מוקד טלפוני 3928*
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

ערך זה עוסק בהליך הגשת התביעה לקבלת גמלת ילד נכה.

  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. בהמשך ניתן למצוא את פירוט השלבים שלאחר הגשת התביעה.
ועדה רפואית

לילד עד גיל 3
או
לילד מעל גיל 3

במקרים מסויימים ייתכן
דיון בוועדה ללא נוכחות הילד
קבלת הודעה על החלטת הוועדה
אם התשובה חיובית, ראו שיעורי הגמלה
בכל מקרה ניתן
להגיש תביעה חוזרת


אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

ניתן להגיש תביעה לגמלת ילד נכה במקרים הבאים:

  • ילד מגיל 91 ימים עד 3 שנים שאינו מבצע את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו שבני גילו מסוגלים לבצען.
  • ילד מגיל 3 שנים עד 18 שנים ו-3 חודשים הזקוק, הרבה יותר מבני גילו, לעזרה בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, לאכול, להתרחץ, להתנייד בבית ולשלוט על ההפרשות).
  • ילד מגיל 91 ימים עד 18 שנים ו-3 חודשים, הזקוק לנוכחות קבועה של הזולת בכל שעות היממה בשל חוסר יכולת שלו להבחין בגורמי סיכון לו או לזולת, או בשל אירועים רפואיים תכופים הדורשים טיפול מיידי על ידי אדם אחר (לילדים שיש להם מוגבלות שכלית בינונית, חמורה או קשה, הפרעת התנהגות חמורה, מחלה קשה או ליקוי חמור).
  • ילד מגיל 91 ימים עד 18 שנים ו-3 חודשים, הזקוק להשגחה חלקית של הזולת כדי למנוע מצבי סיכון באופן החורג במידה ניכרת מילדים בגילו - בשל ליקוי, מחלה כרונית (כגון אלרגיה מסכנת חיים או דושן בשלב התחלתי), בעיה התנהגותית או הבנה לקויה (כגון הפרעת קשב וריכוז קשה, או מוגבלות שכלית קלה).
  • ילד שיש לו ליקוי מיוחד:
  • ילד הזקוק לסיוע בתקשורת בשל היעדר מוחלט של תקשורת מילולית, מגיל 3 עד גיל 18 ו-3 חודשים.
  • ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד או קבוע, מגיל 91 ימים עד גיל 18 ו-3 חודשים.
    • ילדים מגיל לידה המקבלים טיפול רפואי קבוע בבית חולים זכאים, במקרים מסויימים, לגמלה בשיעור 188%.
  • ילד מגיל 3 עד גיל 18 ו-3 חודשים התלוי לחלוטין בעזרת הזולת - זקוק לעזרה בכל שעות היממה, בביצוע כל פעולות היום יום (הלבשה, אכילה, רחצה, היגיינה אישית וניידות עצמית בבית), זכאי לגמלה בשיעור של 188%.

תנאי זכאות נוספים

  • אוכלוסיות הילדים העונות על הקריטריונים שצוינו צריכות, בנוסף, לענות על התנאים הבאים:
    • הילד הוא ילדו של מבוטח שהוא תושב ישראל (או של מי שהיה מבוטח ונפטר בהיותו תושב ישראל).
      • ילד שעלה לארץ בלי הוריו עשוי להיות זכאי, בתנאי שעלה עם מי שמונה לו כאפוטרופוס או עם בן משפחה שהוא אחד מאלה: אח/אחות, סב/סבתא, דוד/ה.
    • הילד נמצא בישראל. בתנאים מסוימים תתאפשר זכאות לילד שיצא לחו"ל.
    • הילד אינו שוהה במוסד בתנאי פנימייה שניתנים בו שירותי ריפוי, סיעוד או שיקום, מלבד במקרים הבאים שבהם ניתן להגיש תביעה עבור ילד השוהה במוסד:
      • ההורים נושאים בכל הוצאות אחזקתו של הילד במוסד
      • במשפחה יש ילד נכה נוסף המקבל גמלה
      • הילד אמור להשתחרר מהמוסד ויש אישור על תאריך השחרור ותכנית לשילוב הילד בקהילה
    • ילדים המקבלים טיפול רפואי קבוע בבית חולים זכאים במקרים מסויימים לגמלה.
    • ילד הזכאי לגמלה ומאושפז בבית חולים, ימשיך לקבל את הגמלה למשך שנה מיום האשפוז. בתום שנה זו, תיבדק מחדש זכאותו, בהתאם לסיבות האשפוז.
    • הילד אינו שוהה אצל משפחת אומנה. עם זאת, החל מדצמבר 2016, משפחת אומנה המטפלת בילד מונשם זכאית לתוספת לגמלת ילד נכה עבור ילד מונשם ולהטבות הנלוות לגמלת ילד נכה.
    • הילד אינו מקבל קצבת ניידות, למעט במקרים שיפורטו להלן.

זכאות לגמלת ילד נכה ולגמלת ניידות

  • ילד יהיה זכאי לקבל גמלת ניידות וגמלת ילד נכה בו זמנית, בכל אחד מהמקרים הבאים:
    • נקבעו לו לפחות 80% מוגבלות בניידות על-ידי הוועדה הרפואית
    • הוועדה הרפואית קבעה כי הוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו
    • הוועדה הרפואית קבעה כי בשל ליקוי בגפיו התחתונות הוא אינו מסוגל ללכת בכוחות עצמו ובשל מוגבלותו הוא אינו מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים
    • במשפחה ישנם שני ילדים הזכאים לגמלת ילד נכה או ילד אחד הזכאי לגמלת ילד נכה וילד שני הזכאי לגמלת ניידות
  • ילד שנקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור שמתחת ל- 80%, יצטרך לבחור בין גמלת ניידות לגמלת ילד נכה.
  • לא ניתן לעבור מגמלת ניידות לגמלת ילד נכה, כל עוד יש ברשות המשפחה רכב שנרכש באמצעות ההלוואה העומדת, וההלוואה לא הוחזרה.
  • כדי לוודא שקבלת ההטבות בניידות לא תפגע בזכאות לגמלת ילד נכה, חשוב לפנות למחלקת ילד נכה בסניף המוסד לביטוח לאומי.


הכנות נדרשות

טיפ
ישנן דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות

הגשת התביעה

  • את התביעה לגמלה יגיש ההורה שהילד נמצא עמו.
  • אם הילד אינו נמצא עם הוריו, יגיש את התביעה האפוטרופוס של הילד או מי שמחזיק בו בפועל.
  • יש למלא טופס תביעה לגמלת ילד נכה.
  • אל התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
    • תעודות רפואיות וסיכומי מחלה, הכוללים את מועדי תחילת המחלה והטיפולים שניתנו. ניתן למצוא בטופס התביעה פירוט לגבי האישורים הנדרשים במצבים שונים.
    • אישור על לימודים מהגן או מבית הספר שהילד לומד בו (ראו נספח לטופס התביעה).
    • לילד עד גיל 3 שאינו נמצא במסגרת לימודית ניתן לצרף אישור על טיפול התפתחותי, לאחר שגורם מוסמך מילא את האישור וחתם עליו.
  • הורים המעוניינים שידונו בעניינם על סמך המסמכים בלבד, מבלי לזמנם לוועדה רפואית, צריכים לחתום בטופס התביעה על "הסכמה לקביעת רופא ללא נוכחות". למרות זאת, יוכל המוסד לביטוח לאומי בהתאם לשיקול דעתו לזמן את הילד לוועדה רפואית.
  • את התביעה מגישים בסניף המוסד לביטוח לאומי הסמוך למקום מגוריו של הילד.
  • בעת הגשת התביעה יש להציג תעודת זיהוי של הורי הילד או האפוטרופוס או מי שמחזיק בילד.
  • ניתן גם לשלוח את התביעה בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף.
  • ישנה אפשרות לשלוח טופס תביעה מקוון שהמסמכים והאישורים יצורפו אליו כקבצים.
טיפ
שירות חדש מטעם המוסד לביטוח לאומי מאפשר להגיש את התביעה באמצעות מוקד טלפוני 3928*.

תביעה רטרואקטיבית במקרה של פטירת הילד

  • במקרה של פטירת הילד, ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית שיצורפו לה מסמכים רפואיים מפורטים, כולל סיכומי אשפוז מהשנה האחרונה, על-מנת לאפשר ככל הניתן קביעת זכאות על סמך המסמכים.

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
לאחר הגשת התביעה, יוחלט אם ניתן לקבוע את אחוזי הנכות ללא נוכחות הילד. דיון בוועדה רפואית לגמלת ילד נכה ללא נוכחות הילד אם נקבעה לילד זכאות על סמך מסמכים בלבד, ניתן לבקש בתוך 45 ימים להיבדק בוועדה בנוכחות הילד.
אם לאחר הגשת התביעה הוחלט כי יש צורך בבדיקה של הילד, יישלח לכם זימון לוועדה רפואית, בהתאם לגיל ילדכם.
  • חשוב להגיע לוועדה במועד שנקבע, או להודיע מראש על אי הגעה.
  • אם הילד אינו זקוק לעזרה בפעולות היום-יום, תוכלו לבקש שפעולות אלה לא ייבדקו במהלך בדיקת הילד.
החלטת הוועדה בתוך 45 ימים מיום שהתקבלה התביעה עם כל המסמכים הרלוונטיים, תישלח לכם ההחלטה, בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית.
  • במקרים שונים עשויה להיקבע זכאות זמנית (מקרים רלוונטיים מפורטים בהרחבות הספציפיות לאוכלוסיות הזכאים).
  • אם נקבעה נכות זמנית, לקראת תום התקופה המוסד לביטוח לאומי יבקש חומר רפואי עדכני ויזמן לוועדה רפואית נוספת.
אם הזכאות אושרה, הגמלה תשולם מהחודש שבו הוגשה התביעה. הגמלה תועבר לחשבון הבנק של הזכאים ב-28 בכל חודש. ראו שיעורי הגמלה.
תשלום רטרואקטיבי ייתכן תשלום רטרואקטיבי עד לתקופה של שנה לפני הגשת התביעה, אם התקיימו לפני הגשת התביעה התנאים המזכים, לפי המועד המוקדם מבין אלה:
  • המועד שבו תסמינים הקשורים ללקות של הילד תועדו לראשונה ברשומה הרפואית שלו.
  • המועד שבו הלקות של הילד החלה לגרום לעומס טיפולי כבד ביותר, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  • לילד הזכאי לגמלה בשל עיכוב התפתחותי (עד גיל 3) ייתכן תשלום רטרואקטיבי עבור חצי שנה לכל היותר לפני הגשת התביעה.
  • התשלום הרטרואקטיבי אינו ניתן אוטומטית ורצוי לבקשו בעת הגשת התביעה.
אם אינכם מרוצים מההחלטה (למשל כשלא אושרה הזכאות, או שאושרה זכאות חלקית/זמנית), תוכלו לערער בתוך 90 יום מהיום שבו התקבלה ההחלטה. ערר על החלטת ועדה רפואית לילד נכה
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים תוכלו לערער בתוך 60 יום לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה להחלטת הוועדה הרפואית -
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לגמלה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הגמלה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לגמלת ילד נכה
אם ילדכם (מעל גיל 3) זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום באופן החורג מבני גילו ושיעור הגמלה שהוא מקבל נקבע ללא התייחסות לנושא התלות בזולת, תוכלו להגיש בקשה לבדיקת תלות. בדיקת תלות לגמלת ילד נכה ניתן להגיש את הבקשה לבדיקת התלות כבר בגיל שנתיים ו-10 חודשים.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

פסקי דין

חקיקה ונהלים