ועדה רפואית לילד נכה עד גיל 3 (הליך)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

לאחר הגשת תביעה לגמלת ילד נכה עבור ילדים בני 91 ימים עד 3 שנים, מתקיים דיון בוועדה הקובעת לגבי הזכאות לגמלה
ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר על הוצאות שנגרמו עקב ההתייצבות בוועדה (תחבורה, לינה, כלכלה והפסד זמן עבודה)
סרטון הדרכה של המוסד לביטוח לאומי

לאחר הגשת תביעה לגמלת ילד נכה, מתקיים דיון בוועדה רפואית הקובעת לגבי הזכאות לגמלה.

  • במקרים מסוימים ניתן לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד בוועדה.
  • לילדים עד גיל 3 הוועדה בוחנת, בהתאם לנסיבות כל מקרה, את התחומים הבאים:
    • עיכוב התפתחותי חמור שאינו מאפשר לילד לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו הרגילות אצל בני גילו. קביעת עיכוב התפתחותי מחייבת במרבית המקרים בדיקה של הילד בוועדה הרפואית.
    • ליקוי מיוחד של ילד הזקוק להשגחה מתמדת (כגון מוגבלות שכלית, אלרגיה מסכנת חיים למזון או לקות ראייה).
    • צורך בטיפול רפואי.
טיפ
ישנן דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות
  • כלל התהליך לקבלת גמלת ילד נכה מתואר בתרשים הבא. כמו כן ניתן למצוא בהמשך את פירוט השלבים שלאחר הוועדה הרפואית.
  • ועדה רפואית

    לילד עד גיל 3
    או
    לילד מעל גיל 3

    במקרים מסויימים ייתכן
    דיון בוועדה ללא נוכחות הילד
    קבלת הודעה על החלטת הוועדה
    אם התשובה חיובית, ראו שיעורי הגמלה
    בכל מקרה ניתן
    להגיש תביעה חוזרת


    אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

    שלבי ההליך

    • לאחר הגשת התביעה, רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יבחן את המסמכים הרפואיים, ואם ההורה חתם על בקשה שהדיון בוועדה יתקיים ללא נוכחות הילד.
    • בהתאם למסמכים ולאישור ההורה, תתקבל החלטה אם יש צורך לזמן את הילד לוועדה, או שניתן לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד.
    • במרבית המקרים, קביעת עיכוב התפתחותי מחייבת בדיקה של הילד בוועדה רפואית. אם הילד אינו יכול להגיע לוועדה בשל נכותו, יש לציין זאת בטופס התביעה, ובהתאם למצבו של הילד תיבדק האפשרות לבדוק אותו בביתו.

    לקראת הדיון בוועדה

    • אם לאחר שהוגשה התביעה נקבע כי נדרשת נוכחות הילד בוועדה, תישלח להורים הזמנה להגיע עם הילד לוועדה רפואית לצורך קביעת זכאותו לגמלה.
    • על ההורים (או האפוטרופוס) של הילד להגיע אל הוועדה עם תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת הנושאת תמונה.
    • מומלץ להכין מראש בכתב את רשימת כל הליקויים, המחלות והקשיים בתפקוד שאותם מעוניינים להציג בפני הוועדה, כדי לצמצם את האפשרות שיישכחו ליקויים או מחלות מסוימים.
    • הכנת מסמכים רפואיים -
      • יש לארגן בצורה מסודרת את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית ולהכין העתקים שלהם (למקרה שיושארו בידי הוועדה).
      • מסמכים רלוונטיים עשויים להיות חוות דעת רפואית, סיכומי מחלה, צילומי רנטגן ופענוחים של צילומים.
      • אין צורך להביא מסמכים שכבר צורפו לטופס התביעה ונמסרו.
    • יש להגיע לוועדה בליווי ההורה או האפוטרופוס של הילד. ניתן להגיע לוועדה עם מלווה, למידע נוסף ראו מלווה בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
    • ניתן להגיע לוועדה גם בליווי של מתורגמן ובליווי עורך דין, שרשאי לייצג את הילד ולדבר בשמו.
    • חשוב להגיע בשעה שנקבעה בהזמנה. יחד עם זאת, ייתכן עיכוב בזמנים ולעתים הכניסה לחדר הוועדה נקבעת שלא על-פי סדר הגעתם של הנבדקים.
    • אם הילד או הוריו (או האפוטרופוס שלו) לא יכולים להגיע לוועדה במועד שנקבע, עליהם להודיע על כך מראש, שאם לא כן יוטל עליהם קנס. למידע נוסף ראו אי התייצבות לדיון בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

    במהלך הדיון בוועדה

    • בעת הכניסה לוועדה יוצגו חברי הוועדה על-ידי מזכיר הוועדה בשמם ובתוארם (בנוסף, חברי הוועדה עונדים תגי זיהוי).
    • פירוט ליקויים, מחלות וקשיים -
      • יש לפרט אם ישנם קשיים בתפקוד של התינוק או הילד.
      • ניתן להיעזר ברשימת הליקויים והקשיים שהוכנה מראש ולהסתמך עליה.
      • אין צורך לציין את הכאבים שמהם סובל הילד (כאבים וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות). אולם אם לכאבים יש השפעה על התפקוד של הילד, יש לתאר את ההשפעה הזו.
      • את הרשימה ניתן להגיש לעיון הרופא ולצרפה לדו"ח הוועדה.
    • יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית לעיון הרופא ולצורך תיוק בדוח הוועדה.
    • בסיום פירוט הליקויים והקשיים ולאחר הגשת המסמכים הרפואיים יש לחתום ולאשר את דוח הוועדה ולחתום על הסכמה שהתינוק או הילד ייבדק על-ידי הרופא.
    • בדיקה על-ידי רופא הוועדה -
      • הרופא ישוחח עם ההורה או האפוטרופוס של הילד, ויציג את השאלות המתבקשות כדי ללמוד על המחלה ותוצאותיה התפקודיות אצל הילד.
      • הרופא יבדוק את הפעוט על-פי תפקודו, כדי להתרשם מהתנהגות הפעוט, וכן יבדוק אם הילד זקוק להשגחה של אדם אחר באופן קבוע.
      • אם הרופא חש שאיכות הבדיקה הגופנית עשויה להיפגע כתוצאה מנוכחות ההורה/האפוטרופוס הוא רשאי לדרוש ממנו להמתין מחוץ לחדר בזמן הבדיקה.
      • מותר לבקש שהבדיקה תיערך ללא נוכחות מזכיר הוועדה.

    קביעת הזכאות לגמלה

    • הזכאות לגמלה נקבעת בהתאם לניקוד שנצבר בבדיקה הרפואית.
    • לפרטים נוספים על הניקוד שנקבע בבדיקת עיכוב התפתחותי, בהתאם לפעולות הנבדקות ולגילו של הילד, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי.

    בסיום הדיון בוועדה

    • לאחר שהילד והוריו עוזבים את חדר הוועדה, יסכם הרופא את הממצאים, ויקבע אם ישנה זכאות לגמלה בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק התלונות של הילד והבדיקה שערך.
    • אם לדעת הוועדה יש לעבור בדיקות רפואיות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לפני שתיקבע הזכאות, יישלח מכתב אל ההורים -
      • במקרה שמדובר במסמכים רפואיים נוספים, על הורי הילד (או האפוטרופוס שלו) להמציא אותם ולהעביר אותם לוועדה.
      • במקרה שמדובר בבדיקות רפואיות, יש לבצע את הבדיקות בקופת החולים שבה הילד מבוטח.
      • עם קבלת החומר המבוקש, תקבע הוועדה לגבי הזכאות לגמלה (אין צורך להגיע שוב לוועדה).

    המשך התהליך

    מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
    החלטת הוועדה בתוך 45 ימים מיום שהתקבלה התביעה עם כל המסמכים הרלוונטיים, תישלח לכם ההחלטה, בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית. במקרים שונים עשויה להיקבע זכאות זמנית, או שהזכאות תיבחן מחדש בתום תקופה מסוימת (המקרים הרלוונטיים מפורטים בהרחבות הספציפיות לאוכלוסיות הזכאים).
    אם הזכאות אושרה, הגמלה תשולם מהחודש שבו הוגשה התביעה. הגמלה תועבר לחשבון הבנק של הזכאים ב-28 בכל חודש. ראו שיעורי הגמלה.
    תשלום רטרואקטיבי ייתכן תשלום רטרואקטיבי עד לתקופה של שנה לפני הגשת התביעה, אם התקיימו לפני הגשת התביעה התנאים המזכים, לפי המועד המוקדם מבין אלה:
    • המועד שבו תסמינים הקשורים ללקות של הילד תועדו לראשונה ברשומה הרפואית שלו.
    • המועד שבו הלקות של הילד החלה לגרום לעומס טיפולי כבד ביותר, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים מטעם המוסד לביטוח לאומי.
    • לילד הזכאי לגמלה בשל עיכוב התפתחותי (עד גיל 3) ייתכן תשלום רטרואקטיבי עבור חצי שנה לכל היותר לפני הגשת התביעה.
    • התשלום הרטרואקטיבי אינו ניתן אוטומטית ורצוי לבקשו בעת הגשת התביעה.
    אם אינכם מרוצים מההחלטה (למשל כשלא אושרה הזכאות, או שאושרה זכאות חלקית/זמנית), תוכלו לערער בתוך 90 יום מהיום שבו התקבלה ההחלטה. ערר על החלטת ועדה רפואית לילד נכה
    אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים תוכלו לערער בתוך 60 יום לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים
    אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה להחלטת הוועדה הרפואית -
    • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לגמלה על-ידי פקיד התביעות.
    • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הגמלה.
    • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
    • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
    ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לגמלת ילד נכה
    אם ילדכם (מעל גיל 3) זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום באופן החורג מבני גילו ושיעור הגמלה שהוא מקבל נקבע ללא התייחסות לנושא התלות בזולת, תוכלו להגיש בקשה לבדיקת תלות. בדיקת תלות לגמלת ילד נכה ניתן להגיש את הבקשה לבדיקת התלות כבר בגיל שנתיים ו-10 חודשים.

    החזר הוצאות

    חשוב לדעת

    • במקרה שקיימת היכרות קודמת עם רופא היושב בוועדה, כרופא מטפל או כרופא שנתן חוות דעת רפואית, לא ניתן לקיים את הוועדה. יש להודיע על כך למזכיר הוועדה ולקבל זימון לוועדה אחרת.
    • הבדיקה הגופנית מיועדת רק לצורך קביעת הזכאות לגמלה, ולרופא מטעם הוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול רפואי.
    • המעוניינים בכך, יכולים למלא שאלון שביעות רצון לאחר הביקור בוועדה (ניתן למלאו מבלי להזדהות).

    ארגוני סיוע

    מידע זה עשוי לעניין אותך

    תודות

    • המידע המקורי בערך זה נכתב בסיוע אגף ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.