במסגרת בחינת הזכאות לקצבת נכות כללית של אנשים שעברו אירוע מוחי, נקבעת דרגת הנכות הרפואית שלהם
מי שנקבעה לו נכות רפואית, אך הוחלט כי אינו זכאי לקצבה, עשוי לקבל זכויות בגין נכות רפואית ללא התניה בקצבת נכות
לרשימת הליקויים ואחוזי הנכות הנקבעים על-פיהם, ראו בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956
למבוטחים שעברו אירוע מוחי, ובנוסף סובלים ממחלות או ליקויים אחרים, עשויה להיקבע נכות משוקללת שתורכב מכל הליקויים

תקציר

לאחר אירוע מוחי עלולה להופיע מגבלה, זמנית או קבועה, ורצוי לפנות למוסד לביטוח לאומי מוקדם ככל האפשר לבדיקת זכאות לקצבת נכות כללית. במקרים רבים ניתן להתחיל בתהליך טרם השחרור המלא מהמסגרת השיקומית.

דוגמה
מי שנקבעו להם לפחות 20% נכות רפואית לצמיתות, זכאים לשיקום מקצועי וסיוע בלימודים. מי שנקבעו להם 100% נכות רפואית (או למעלה מ-89% לפי חישוב מיוחד), עשויים להיות זכאים לפטור ממס הכנסה.
  • התרשים הבא מתאר את השלבים בתהליך הבקשה לקצבת נכות. המידע מופיע בפירוט רב יותר בטבלה בהמשך הדף.
הכנות לקראת הגשת התביעה
הגשת תביעה במסלול הרגיל
או
מסלול מהיר למקרים מיוחדים
קביעת נכות רפואית
על-ידי
הוועדה הרפואית
קביעת דרגת אי כושר
וקבלת תשובה בדואר
אם התשובה חיובית, ראו שיעורי הקצבה
וכן מידע על ההטבות הנלוות לקצבה
אם אינכם מרוצים מהתשובה תוכלו
לערער על החלטת הוועדה רפואית
או
לערער על ההחלטה בעניין אי כושר
תוכלו גם
לבקש בדיקה מחדש (אם חל שיפור מהותי במצבכם הרפואי, הביטוח הלאומי גם רשאי ליזום בדיקה זו)
טיפ
עד שתיקבע הזכאות לקצבת נכות ויחל תשלום הקצבה לזכאים, ניתן לבדוק אם קיימת זכאות להבטחת הכנסה.
טיפ
יש דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

טיפ
מי שמעוניינים שתיקבע להם נכות רפואית (כללית) מטעם המוסד לביטוח לאומי שלא באמצעות תביעה לקצבת נכות, יכולים להגיש בקשה לרשות המסים ולהיבדק על-ידי ועדה רפואית לפטור ממס הכנסה.
לדוגמה: גבר שחלה במחלה המוכרת כנכות לאחר שהגיע לגיל פרישה ולא יכול להגיש תביעה לקצבת נכות בגלל הגיל, אך מעוניין לקבל הטבות שניתנות לבעלי נכות רפואית ואינן מותנות בקבלת קצבת נכות.

הכנות נדרשות

בדיקות רפואיות

  • CT/ MRI מוח.
  • דופלר עורקי צוואר.

מסמכים רפואיים

  • תיעוד מנוירולוג לגבי הבעיות הרפואיות הנוכחיות, אשפוזים וניתוחים בעבר.
  • סיכומי אשפוז ושיקום.
  • מכתב עדכני למצב הנוכחי

מסמכים נוספים

  • למי שסובלים מכמה מחלות או ליקויים, מומלץ להכין לקראת הגשת התביעה את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשוים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו להם.
  • מחשבון המוסד לביטוח לאומי מאפשר לקבל רשימה מפורטת של המסמכים הרפואיים שמומלץ לצרף לתביעה בהתאם לאבחנה הרפואית.
  • כמו כן, ניתן למצוא פירוט של מסמכים הנדרשים בהתאם לסוגי לקויות שונות ברשימת הדפים הספציפיים להן.
דוגמה
  • אם חולה לב מגיש את התביעה לקצבה בהקשר של מחלת הלב, כדאי מאוד שיבחן אם הוא סובל מעוד ליקויים שעשוים להקנות לו אחוזי נכות רפואית נוספים.
  • נניח שבנוסף למחלת הלב הוא סובל גם מסוכרת והוא מגיש לוועדה גם את המסמכים הנדרשים לנושא הסוכרת.
  • אם, לצורך הדוגמה, הוועדה הרפואית תקבע לו:
    • 40% נכות רפואית בגין מחלת הלב
    • 20% נכות רפואית בגין הסוכרת
  • לפי הנתונים האלה עשויה להיקבע לו דרגת נכות רפואית משוקללת של 52%.
  • להסבר על שיטת החישוב ומידע נוסף ראו נכות רפואית משוקללת בביטוח הלאומי בגין מספר ליקויים או מחלות.

שלבי ההליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
יש להגיש את התביעה לקצבה הגשת תביעה לקצבת נכות כללית
לאחר הגשת התביעה, יישלח לכם זימון לוועדה רפואית. ועדה רפואית לנכות כללית
  • חשוב להגיע במועד שנקבע, או להודיע מראש על אי הגעה.
  • במקרים מסוימים המסמכים ששלחתם יספיקו לקביעת אחוזי הנכות ולא תצטרכו להופיע בפני הוועדה הרפואית.
קביעת נכות על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית
  • במקרים הבאים יועבר הטיפול בעניינכם לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי כושר:
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות בגין מספר ליקויים, וליקוי אחד הוא בשיעור של 25% לפחות.
    • לעקרת בית- אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
  • ישנן זכויות הניתנות בגין אחוזי נכות רפואית, ללא תלות בקביעה של דרגת אי כושר וזכאות לקצבת נכות.
  • אם נקבעה לכם נכות זמנית, לקראת תום התקופה שנקבעה תתבקשו להמציא חומר רפואי עדכני ותזומנו לוועדה רפואית נוספת.
החלטת פקיד התביעות וקביעת דרגת אי כושר (במקרה שנקבעו מספיק אחוזי נכות רפואית)
  • הפקיד בודק שוב את הכנסותיכם, בהתייחס לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לכם.
  • הפקיד קובע באיזו מידה הנכות הרפואית שלכם משפיעה על כושרכם לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית - על כושרה לתפקד במשק ביתה), בהסתמך על המלצה של הרופא ושל פקיד השיקום.
  • במקרים שנדרשת המלצה של פקיד שיקום, תוזמנו לריאיון אצלו.
  • אם נקבעה לכם נכות רפואית זמנית, או הטיפול בשיקום המקצועי טרם הסתיים, פקיד התביעות רשאי לקבוע דרגת אי כושר זמנית.
קבלת ההודעה
  • תזכורת חשובה:
    • הזכאות שלכם לקצבה היא תוצאה של אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית ושל דרגת אי הכושר לעבוד שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
    • על שתי ההחלטות ניתן לערער כמו שמפורט בהמשך.
תשלום הקצבה לזכאים
  • אם נקבעה דרגת אי כושר שמזכה בקצבה, הזכאות תתחיל בתום 90 יום מהמועד שבו נקבעה דרגת אי הכושר.
  • דמי מחלה נחשבים להכנסה מעבודה, ויילקחו בחשבון בחישוב גובה הקצבה.
  • הקצבה משולמת ב-28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאים, ואם מונה להם אפוטרופוס היא תשולם לחשבון של האפוטרופוס.
  • הזכאות לתשלום רטרואקטיבי של הקצבה תהיה עבור 12 חודשים לכל היותר לפני יום הגשת התביעה (לדוגמה: אם התביעה הוגשה ב-01.08.2020 ואושרה, לא תתאפשר זכאות לתשלומים רטרואקטיביים לפני ה-01.08.2019, גם אם הנכות המזכה בקצבה הייתה קיימת לפני כן).
  • אם נקבעה דרגת אי-כושר של 100% למשך 6 חודשים לפחות, הזכאות תתחיל מהיום ה-31 לקביעת הדרגה.
    • הקצבה עבור היום ה-31 ואילך תשולם מהיום ה-91.
    • החל מ-01.01.2022, מי שזכאים ב-90 הימים הראשונים גם לגמלת ילד נכה או לקצבת שירותים מיוחדים יקבלו לתקופה שבין היום ה-31 ליום ה-90 את התשלום הגבוה מבין 3 האפשרויות (גמלת ילד נכה/קצבת נכות+קצבת שירותים מיוחדים/קצבת נכות).
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר על החלטתה בתוך 60 יום. ערר על החלטה רפואית בעניין נכות כללית
  • לפי החוק, אם הוועדה הרפואית קבעה פחות מ-80% נכות רפואית ניתן לערער על החלטתה.
  • עם זאת, בית המשפט קבע כי גם במקרים שבהם נקבעה דרגת נכות גבוהה יותר ניתן להגיש ערר על קביעת הוועדה.
  • רצוי להגיש את הערר במועד שנקבע בחוק (בתוך 60 יום) אם זה אפשרי, אך המוסד לביטוח לאומי לא דוחה עררים שהוגשו גם בתוך 90 יום.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם אינכם מרוצים מדרגת אי הכושר שנקבעה לכם, תוכלו במקרים מסוימים לערער בתוך 90 יום על החלטת פקיד התביעות. ערר על החלטה בעניין אי כושר
  • ניתן להגיש ערר על שני סוגי החלטות לגבי דרגת אי הכושר:
    1. החלטה כי לא אבד הכושר לעבוד, או שאבד בפחות מ-50%.
    2. החלטה כי דרגת אי הכושר אינה עולה על 74%.
  • במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים לעניין קביעת אי כושר תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה לדרגת אי הכושר (בנושאים כגון תקופות העבודה שלכם, גילכם, השכלתכם, הכנסותיכם וכו').
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לקצבה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הקצבה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
  • אם התביעה לקבלת הקצבה נדחתה כי המבוטח לא שילם כחוק דמי ביטוח לאומי, תיתכן זכאות להענקה מטעמי צדק.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. בדיקה מחדש של זכאות לקצבת נכות אם חלה הטבה במצבכם הבריאותי, המוסד לביטוח לאומי גם רשאי ליזום בדיקה מחדש
ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

מקורות משפטיים ורשמיים

חקיקה ונהלים